La Prueba de la Isquemia Predice el Pronóstico de Pacientes Diabéticos con EAC Asintomática

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En pacientes diabéticos de alto riesgo de sufrir enfermedad arterial coronaria (EAC) pero que se mantienen asintomáticos, unos resultados anómalos a la prueba de isquemia predicen un riesgo 7 veces mayor de avance a EAC franca o silente, aún cuando los pacientes se someten a tratamiento adicional por EAC. Los hallazgos se publicaron en Internet el pasado 17 de septiembre de 2014, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Imaging.

Para el Ensayo BARDOT (Ensayo de Resultados en Pacientes Diabéticos Asintomáticos de Alto Riesgo), investigadores dirigidos por el Dr. Michael J. Zellweger, del Hospital Universitario de Basilea (Suiza) evaluaron prospectivamente a 400 pacientes asintomáticos con diabetes tipo 2 y sin antecedentes ni síntomas actuales de EAC pero considerados pacientes de alto riesgo. Todos fueron sometidos a una escintigrafía de perfusión miocárdica (EPM), una tomografía computarizada de emisión monofotónica, a nivel basal; aquellos con hallazgos anómalos fueron aleatorizados a recibir tratamiento médico o tratamiento combinado invasivo + médico, mientras que aquellos con hallazgos normales siguieron recibiendo tratamiento normal.

El punto final primario tuvo en cuenta 2 componentes del avance de EAC:

• Sintomático, definido como MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) (muerte cardíaca, IM y revascularización condicionada por los síntomas)
• Escintigrafía, definida como isquemia miocárdica o una nueva cicatriz

La EPM fue anómala en 87 pacientes (22%). Comparados con los del grupo con una EPM normal, los pacientes del grupo con una EPM anómala eran más mayores y solían ser varones o fumadores y presentar enfermedad vascular periférica, neuropatía cardíaca autonómica, tener antecedentes, durante más tiempo, de diabetes y niveles más altos de presión arterial sistólica, creatinina y BNP.

A pesar de recibir tratamiento contra la EAC, los pacientes cuya EPM era normal a nivel basal corrían un mayor riesgo de MACE e isquemia o de una nueva cicatriz, resultando en el avance de la EAC franca o silente, a los 2 años que aquellos pacientes cuyos hallazgos eran normales.. La diferencia en el índice MACE estuvo condicionada, principalmente, por la revascularización, si bien los índices de muerte cardíaca e IM, fueron ambos numéricamente más altos en el grupo cuya EPM era anómala (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a 2 Años según la EPM Basal

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos; IC: intervalo de confianza.

Dentro del grupo cuya EPM era normal, los pacientes corrían un riesgo similar de MACE con independencia de si eran asignados a recibir, solo, tratamiento médico o acompañado de tratamiento invasivo (CRI 0.36; IC del 95% 0.07-1.81). Como los pacientes sometidos a tratamiento invasivo corrían un menor riesgo de isquemia o nueva cicatriz, su probabilidad de desarrollar EAC franca o silente se vio reducida, en líneas generales (CP-cociente de probabilidades 0.14; IC del 95% 0.04-0.40).

Cabe destacar que solo el 65% de los pacientes aleatorizados al tratamiento invasivo fueron revascularizados. No hubo ningún MACE en los pacientes revascularizados. Los resultados de la escintigrafía solían normalizarse a los 2 años en pacientes revascularizados en lugar de aquellos que habían recibido, solo, tratamiento médico (del 84% frente al 46%; P < .001).

Impacto Directo en la Práctica

“Si los pacientes diabéticos corren un mayor riesgo clínico de EAC como en el BARDOT, debería de tenerse en cuenta realizar la prueba de la isquemia,” recomiendan los investigadores. Sin evidencias de EAC en la EPM, añaden, “los resultados a 2 años vista serán benignos sin más tratamiento anti-isquémico y sin necesidad de repetir la prueba a 4-5 años vista. No obstante, en el, aproximadamente, 20% de los pacientes cuya EPM es anómala, el tratamiento anti-isquémico debería de estar recomendado porque 1 de cada 3 pacientes terminará sufriendo un MACE o EAC silente refractaria al tratamiento.

“De ahí que estos hallazgos deberían de influir, directamente, en la práctica diaria y provocar los ajustes correspondientes en las guías actuales,” concluyen. “Cuál es el tratamiento óptimo sigue abierto a debate…necesitamos un ensayo controlado y aleatorizado de un tamaño adecuado que nos ayude a zanjar esta cuestión.”

El Dr. Zellweger y sus colegas advierten que los resultados son todo un desafío para el mensaje que trae el estudio DIAD, que indicó que el cribado es un proceso innecesario. Además, BARDOT ofrece la primera evidencia de un ensayo que avala las recomendaciones clase IIb europeas para la prueba de isquemia en este subgrupo de pacientes, concluyen.

Fuente:
Zellweger MJ, Maraun M, Osterhues HH, et al. Progression to overt or silent CAD in asymptomatic patients with diabetes mellitus at high coronary risk. J Am Coll Cardiol Img. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), Basilea; la Fundación de la Asociación de Diabetes, también de Basilea; Heider & Co; Pfizer; Roche; la Fundación Suiza del Corazón (Berna); la Fundación Nacional Suiza para la Investigación; y Takeda.
• El Dr. Zellweger no declaró conflicto de interés alguno.

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