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En mujeres sintomáticas con sospecha de disfunción coronaria microvascular, los riesgos que acarrea la prueba de la reactividad coronaria (CRT) invasiva son relativamente bajos, superan el valor de diagnosticar la patología y se asocian a mayores índices de efectos secundarios graves, según un estudio publicado en junio en JACC: Cardiovascular Interventions.

Entre el 30% y el 50% de las mujeres con angina estable que se someten a la angiografía no revelan signo alguno de EAC (enfermedad de las arterias coronarias) obstructiva si bien la mitad de este grupo padece disfunción coronaria microvascular. La CRT puede emplearse para diagnosticar definitivamente la patología, si bien la seguridad de la intervención todavía no se ha estudiado del todo.

Para abordar esta cuestión, investigadores dirigidos por el Dr. C. Noel Bairey Merz, del Cedars-Sinai Medical Center de Los Angeles (California), evaluaron a 293 mujeres con isquemia y sin EAC obstructiva que se sometieron a CRT en 3 experimentados centros participantes en el estudio WISE (Evaluación del Síndrome Isquémico en Mujeres). La prueba se realizó con un alambre-guía Doppler e inyecciones de vasodilatadores de adenosina, acetilcolina  y nitroglicerina en la arteria coronaria izquierda.

No hubo ninguna muerte secundaria a la CRT. Dos mujeres cursaron efectos secundarios a la prueba, incluido 1 STEMI por espasmo de arteria coronaria y 1 disección de arteria coronaria. Otras 2 cursaron efectos secundarios a la CRT que no se consideraron de carácter grave: 1 microembolismo aéreo transitorio en la arteria coronaria derecha, que cursó con dolor torácico, y 1 trombosis venosa profunda en el lado la ingle del punto de abordaje más de 30 días después de la prueba.

Los resultados de la CRT revelaron anomalías en un buen número de mujeres:

• Función microvascular no endotelial anómala (47%)
• Función microvascular endotelial anómala (51%)
• Función macrovascular endotelial anómala (58%)
• Función del músculo lismo anómala (60%)
• Vasoespasmo coronario, un descenso en el diámetro reactivo a la acetilcolina > 50% frente a los valores basales (2.3%).
• Vasoespasmo coronario, un descenso en el diámetro reactivo a la acetilcolina > 70% frente a los valores basales (5%).

Durante el seguimiento que se hizo de 5.4 años, se observaron 32 episodios en 24 mujeres (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados a Largo Plazo

Es Más Seguro Hacer la Prueba

Los autores advierten que el índice combinado de efectos secundarios a la CRT del 1.4% fue mucho más bajo que el índice MACE a largo plazo de casi el 8.2%, sugestivo de que el valor de diagnosticar la disfunción coronaria microvascular en esta población supera los riesgos secundarios a la CRT.

De hecho, el uso de esta prueba es algo rutinario en muchos países, como por ejemplo, Japón, Reino Unido e Italia, aseguró a TCTMD el Dr. Bairey Merz en comunicación mantenida por e-mail.

Una base de evidencia más firme para usar la CRT, sin embargo, vendrá de estudios que analicen si la información que arroja la prueba puede usarse para mejorar los resultados, aseguran los autores. “Hasta la fecha, en EE.UU., los ensayos de resultados intermedios sugieren beneficios,” dijo el Dr. Bairey Merz. “Si bien están programados ensayos más extensos para estudiar los efectos secundarios cardíacos dotados económicamente para que puedan abordar esta cuestión de una vez por todas.”

En un editorial que acompaña al estudio, las Dras. Alison L. Bailey, MD, and Susan S. Smyth, ambas de la Universidad de Kentucky (Lexington, Kentucky), coincidieron en señalar que los resultados de la CRT deberían de cambiar el manejo de los pacientes lo bastante como para justificar el pequeño riesgo asociado a esta prueba. Por ejemplo, el uso de la inhibición de la enzima convertidora de angiotensia para mejorar la reserva de velocidad de flujo coronario, un indicador de la función microvascular, podría ser una opción basada en los hallazgos de la CRT. Las estatinas también podrían ser beneficiosas, aunque las Dras. Bailey y Smyth aseguran que, de momento, esto es sólo una teoría.

El editorial se plantea si otros procedimientos menos invasivos podrían, o no, sustituir a la CRT para establecer el diagnóstico de disfunción microvascular. Los indicadores estándar de los niveles de lípidos y hormonas, la tensión arterial y la función ventricular izquierda no parecen estar relacionados con la función coronaria, advierten. Y aunque el índice de hiperemia digital reactiva a la tonometría arterial periférica podría usarse como un marcador indirecto de la función microvascular, no ofrece el mismo nivel de detalle que la CRT.

“Por último, subrayar que modalidades de imágenes tales como las imágenes por resonancia magnética con estrés farmacológico y el gadolinio como trazador de flujo podrían sustituir a esta prueba invasiva, pero de momento la reactividad coronaria invasiva sigue siendo el punto de referencia,” concluyen las Dras. Bailey y Smyth.

Detalles del Estudio

La media de edad estuvo en torno a los 54 años y el 84% de las mujeres eran de raza blanca. Además, el 48% tenía antecedentes de tabaquismo, el 10% eran diabéticas, el 35% hipertensas y el 32% tenían dislipidemia.

 

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Fuentes:
1. Wei J, Mehta PK, Johnson BD, et al. Safety of coronary reactivity testing in women with no obstructive coronary artery disease: Results from the NHLBI-sponsored WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) study. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:646-653.

2. Bailey AL, Smyth SS. Invasive coronary vasoreactivity testing to diagnose microvascular dysfunction in women. J Am Coll cardiol Intv. 2012;5:654-655.

 

Declaraciones:

• El Dr. Bairey Merz no hizo declaración alguna sobre los posibles conflictos de interés.
• Las Dras. Bailey y Smyth dijeron haber recibido una beca para su investigación de AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim y the Medicines Company.

 

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