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La Prueba de la Troponina T de Alta Sensibilidad revela una Sólida Capacidad Pronóstica en pacientes STEMI

By L.A. McKeown

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En pacientes que debutan con cuadros de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), los niveles altos de troponina T de alta sensibilidad (as) predicen el riesgo a corto y largo plazo de episodios adversos y muerte, según los resultados de un estudio publicado en Internet el pasado 27 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en el European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. El valor pronóstico del biomarcador se mantiene incluso después de ajustar por las posibles variables de confusión.

El Dr. Timothy Watson, del Hospital de la Ciudad de Auckland (Auckland, Nueva Zelanda), y sus colegas estudiaron a 173 pacientes STEMI hospitalizados entre octubre de 2010 y septiembre de 2011. A todos se les midieron los niveles de troponina T-as en el momento del ingreso hospitalario.

El tiempo medio transcurrido desde que cursaron los síntomas hasta que se midieron los niveles de troponina T (síntoma hasta el primer contacto hospitalario) fue de 2.5 hrs. Los niveles medios en el momento del ingreso hospitalario fueron 59 ng/L (rango intercuartil-IQR, 19-310). Comparados con los pacientes que debutaron con un cuadro de elevación del segmento ST, en aquellos que debutaron con IM con bloqueo de rama izquierda, no se observó diferencia alguna en los niveles medios (P = 0.895).

El tiempo medio transcurrido desde la medición de los niveles de troponina T hasta la revascularización fue de 1.6 horas. En la mayoría de casos, el flujo TIMI (Trombolisis en el Infarto de Miocardio) de la arteria causante previo a la intervención fue de grado 0. En total, el 84% de los pacientes se sometieron a una PCI, implantándose en el 60% de los pacientes un stent liberador de fármacos (SLF).

Alta Capacidad Predictiva

Los índices de MACE (mortalidad, IM y revascularización) fueron del 10% a los 30 días y del 18% al cabo de 1 año. El análisis de los niveles de troponina T en el momento del ingreso hospitalario reveló una importante capacidad predictiva para la ausencia tanto de MACE como de mortalidad por todas las causas a los 12 meses son respecto al episodio índice (log-rank P < 0.001 para ambos).

Según el análisis de las características operativas del receptor, el estadístico C para la capacidad de la prueba, realizada durante el ingreso hospitalario, de los niveles de troponina T para predecir MACE a los 30 días y al año fue de 0.800 (IC del 95% 0.696-0.904) y 0.750 (IC del 95% 0.655-0.845), respectivamente. El umbral óptimo para la predicción fue 225 ng/L para el índice MACE y 465 ng/L para la mortalidad por todas las causas.

Entre aquellos pacientes que llegaron al hospital a los 60 minutos de cursar síntomas, el 52.9% presentaba niveles altos de troponina T mientras que el 89.3% que llegaron al hospital entre 3 y 6 horas después de cursar los síntomas arrojaron niveles altos del citado biomarcador.

Según el análisis multivariable, los predictores independientes de niveles de troponina T pre-cateterización por encima del umbral de 225 ng/L fueron:

  • La edad (CP-cociente de probabilidades 1.03; P = 0.049)
  • La etnicidad maoría o de islas del Pacífico (CP 6.01; P = 0.003)
  • Las patologías respiratorias crónicas (CP 10.9; P = 0.010)

Además, los niveles de troponina T en el momento del ingreso hospitalario fueron un predictor independiente de MACE tanto a los 30 días (cociente de riesgos instantáneos-CRI 5.16) como al cabo de un año(CRI 2.88; ambos P < 0.001) incluso después de ajustar por el tiempo transcurrido desde que se cursaron los síntomas y por las múltiples variables demográficas. No se observó relación alguna entre las mediciones de troponina T y las puntuaciones TIMI pre-intervención.

Ventajas sobre a la Prueba Tradicional de la Troponina

Según los autores, que la prueba de los niveles de troponina T se esté adoptando, cada vez más, en la práctica clínica subraya la importancia de evaluar su correlación con los resultados obtenidos por los pacientes. Esta nueva prueba de los niveles de troponina detecta la necrosis miocárdica a niveles más bajos y permite un diagnóstico más rápido que las pruebas tradicionales de la troponina, observan. “Estas características podrían ofrecer una ventaja adicional para un uso rutinario de la troponina T-as como marcador pronóstico en cuadros de STEMI cuando hay una amplia variabilidad en el tiempo transcurrido desde que se cursan síntomas hasta la revascularización, y donde el grado de lesión miocárdica puede ser difícil de cuantificar,” aseguran los investigadores, que añaden que los resultados sugieren que la nueva prueba “podría considerarse un potente marcador indirecto para el tiempo transcurrido desde que se cursan síntomas hasta la revascularización.”

En lo que a la importancia clínica se refiere, el Dr. Watson y sus colegas aseguran que la incorporación de biomarcadores tales como la troponina podría ayuda a refinar algoritmos para la estratificación del riesgo y mejorar su aplicabilidad en la práctica contemporánea.

“Esto podría ayudar a determinar si intervenciones tales como la regulación del tratamiento farmacológico, la revascularización de patologías no causantes y la terapia de implantación temprana de un desfibrilador cardioversor podrían llegar a mejorar los resultados,” aseguran. “Si la incorporación de troponina T-as a tales algoritmos diseñados para este propósito es, o no, útil, es algo que habrá que probar.”

La Posible Utilidad No está Clara

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Stephen G. Ellis, de Cleveland Clinic (Cleveland, Ohio), dijo que no le sorprendió que el umbral de troponina T que refleja la cantidad de músculo cardíaco infartado, se asociara al pronóstico. No obstante, dijo que la “cercanía” de la relación tal y como indicó el estadístico C quizá fuese “inesperada.”

“Como los pacientes que acuden al hospital lo hacen en diferentes momentos tras sufrir un ataque cardíaco, cabría esperar que esta relación estuviese, de algún modo, ‘difuminada.’ Esto es cierto, especialmente, porque el tiempo medio transcurrido hasta la medición de los niveles de troponina T fueron solo 2.5 horas tras cursar los síntomas (presumiblemente demasiado pronto en algunos pacientes como para atrapar el inicio del aumento de los niveles de troponina T),” dijo.

También explicó que no queda claro cómo los hallazgos podrían cambiar la práctica clínica, advirtiendo que aquellos pacientes que sufren grandes infartos suelen ser, fácilmente, identificables porque tienen una fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) baja. El estudio no ofrece detalles sobre si la LVEF se incluyó en el análisis multivariado, añadió.

Disponibilidad ‘Inminente’ de la Prueba

“En Estados Unidos, nos interesa mucho la inminente disponibilidad de las pruebas para la medición de los niveles de troponina T de alta sensibilidd y todo lo que esto significa para nosotros,” dijo el Dr. Christopher Granger, de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), en entrevista telefónica con TCTMD. 

Coincidió con el Dr. Ellis en que todavía está por ver la importancia clínica de su uso en el manejo de los cuadros de STEMI, aunque dijo que el alto grado de capacidad pronóstica de la prueba observado en el estudio resulta, en cualquier caso, interesante.

“Ya sabíamos que la CK-MB y la vieja troponina tenían cierta relevancia pronóstica en los debuts de los cuadros de STEMI, así que es importante ver cierta correlación sólida con los niveles de troponina T-as,” dijo el Dr. Granger. “La relación que confirmaron los autores con el paso del tiempo es otro importante aspecto de este estudio. Las personas que acuden al hospital poco después de cursar síntomas tienen niveles más bajos de troponina T-as, lo cual podría ser otro ejemplo de por qué es importante que los pacientes acudan al hospital poco después de cursar síntomas.”

Cuando la prueba de alta sensibilidad esté disponible en EE.UU., algo que el Dr. Granger espera que ocurra antes de que acabe el presente año, su uso primario será en la sala de emergencias y en pacientes con cuadros no-STEMI.

Detalles del Estudio

La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 64 ± 12 años, siendo el 73% varones. Veinticuatro (14%) pacientes debutaron con shock cardiogénico y 22 (13%) con parada cardíaca previa a la llegada al laboratorio de cateterismo.

Fuente:

Wang TKM, Snow TAC, Chen Y, et al. High-sensitivity troponin level pre-catheterization predicts adverse cardiovascular outcomes after primary angioplasty for ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J: Acute Cardiovasc Care. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • Los Dres. Watson, Ellis y Granger no declararon conflicto de interés alguno.

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