La Recanalización es Efectiva aún en Pacientes víctimas de ACV Anteriores con Lesiones Grandes
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Los pacientes víctimas de ACV isquémicos agudos se benefician de la terapia endovascular aun cuando padecen lesiones grandes, según las imágenes por resonancia magnética mediante técnica de diffusion de imágenes (DWI), tal y como asegura un estudio publicado en Internete el pasado 11 de junio de 2013, previo a su edición impresa en Stroke.
Investigadores dirigidos por el Dr. Mikael Mazighi, del Hospital Universitario Bichat (Paris, Francia), analizaron datos de un registro prospectivo de 139 pacientes con ACV agudos y oclusión completa de la arteria cerebral media o interna carótida que recibieron tratamiento endovascular entre abril de 2007 y noviembre de 2011. Dicho tratamiento consistió en un activador plasminógeno de tejido recombinante (tPA), administrado por vía intravenosa, a pacientes apto o administrado, intra-arterialmente, caso de ser necesario. En ausencia de recanalización tras la administración del tPA, los pacientes fueron sometidos a terapia endovascular mecánica utilizando el asa de captura o el dispostivo Solitaire.
El volumen medio de la lesión de los pacientes estaba en torno a 14 cc (rango intercuartil [IQR], 5-43 minutos) cuando éste se calculó 110 minuntos (IQR, 77-178 minutos) después de que cursaran los síntomas. Cinco pacientes (4%) no revelaron lesión alguna en las DWI. Las lesiones más grandes (> 32 cc) solían estar localizadas en la arteria carótida interna y los pacientes con tales lesiones solían ser más aptos para recibir tratamiento endovascular y más jóvenes. El volumen de la lesión aumentaba, progresivamente, a medida que lo hacía la puntuación de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares del Instituto Nacional de Salud (NIHSS) a nivel basal (P < 0.001).
Cuando los pacientes fueron separados en terciles, atendiendo al volumen basal de la lesión según las DWI, aquellos con lesiones más grandes tenían peores resultados clínicos (definidos como una puntación en la escala modificada Rankin [mRD] de 0 a 2 a los 90 días) e índices más altos de hemorragias intracerebrales y mortalidad a los 90 días (tabla 1).
Tabla 1. Resultados Clínicos por Volumen de la Lesión
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< 8.0 cc |
8.0-32 cc |
> 32 cc |
P |
Puntuación mRS 0-2 a los 90 Días |
64.4% |
48.9% |
30.4% |
0.001 |
Mortalidad a los 90 Días |
15.6% |
21.3% |
41.3% |
0.005 |
Hemorragias Intracerebrales |
6.5% |
21.3% |
39.1% |
< 0.001 |
El análisis de regresión logística que ajustó por edad, tiempo desde que cursaron los síntomas hasta la toma de imágenes, antecedentes de tPA intravenoso, oclusión de la arteria carótida interna y puntuación NIHSS en el ingreso hospitalario, halló una relación entre un mayor volumen y resultados más desfavorables (CP-cociente de probabilidades 0.55; IC del 95% 0.31-0.96).
La recanalización completa se alcanzó en 65 pacientes (47%) en una media de 238 minutos (IQR, 206-285 minutos). Comparados con los pacientes que tenían un flujo TIMI 0-2 tras el tratamiento, aquellos con un flujo TIMI 3 solían tener mejores resultados, si bien no todas las diferencias fueron relevantes a nivel estadístico (tabla 2).
Tabla 2. Resultados Clínicos según Revascularización Completa
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TIMI 0-2 |
TIMI 3 |
Valor P |
Puntuación mRS 0-2 a los 90 Días |
52.6% |
73.1% |
0.16 |
Mortalidad a los 90 Días |
15.8% |
15.4% |
1.00 |
Hemorragias Intracerebrales |
15.8% |
0 |
0.06 |
Entre los 19 pacientes con volúmenes > 70 cc, la revascularización completa redujo notablemente la mortalidad (P = 0.045) si bien no aumentó el índice de resultados favorables (P = 0.12) ni hizo descendener el índice de hemorragias intracerebrales (P = 0.62).
En líneas generales, el ajuste multivariable reveló que la recanalización completa se asoció a más resultados favorables que ninguna recanalización o que una recanalización parcial (CP ajustado 6.32; IC del 95% 2.90-13.78). Los análisis no ajustados revelaron que la recanalización completa tuvo un impacto positivo similar en ambos terciles superiores de volumen DWI (P < 0.005).
Las DWI juegan un Papel Importante en la Práctica Clínica
“Estos hallazgos orginiales sugieren que la ocurrencia de una recanalización completa altera, notablemente, el resultado a pesar de observarse una lesión grande en las DWI,” concluyen el Dr. Mazighi y sus colegas, especificando que “necesitamos estudios adicionales, en este precoz punto temporal, para definir qué pacientes con lesiones isquémicas muy grandes según las DWI podrían beneficiarse del tratamiento endovascular. Entre tanto, recomendamos, encarecidamente, ser muy cautos en la selección de casos.”
No haber visto efecto alguno en pacientes con volúmenes más pequeños puede atribuirse al bajo potencial estadístico, subrayan.
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Lee R. Guterman, del Grupo de Neurocirugía de Buffalo (Buffalo, NY), describió el estudio como uno de los mejores que ha visto empleando DWI para documentar volúmenes de ACV agudos. “Este estudio es bastante bueno y tuve que leérmelo 2 o 3 veces para entenderlo del todo debido a su complejidad.”
Las evidencias que asocian el volumen DWI y la recanalización con los resultados, aún en lesiones grandes, es algo nuevo, confirmó el Dr. Guterman. Además, añadió “en ACV moderados, sus índices de recanalización y resultados fueron excelentes.”
Aunque las DWI tienen una Buena reputación, ciertas preocupaciones logísticas han complicado su uso en la práctica rutinaria, explicó. “Se tarda más y, además, mover el artefacto es mucho más sensible. Necesitas un ventilador especial si el paciente está intubado…ralentiza el proceso de tratamiento de los ACV agudos,” dijo el Dr. Guterman.
Dijo que el presente estudio le inspiró para llevar a cabo su propio ensayo utilizando, específicamente, esta técnica. “Va siendo hora de que empecemos a incorporar las DWI y los análisis de volumen a nuestros tratamientos de los ACV agudos,” recomendó el Dr. Guterman.
El volumen de las lesiones grandes no excluye la terapia endovascular, concluyó, añadiendo que la selección de pacientes también ha de tener en cuenta la edad y las comorbilidades, incluida la demencia así como el nivel de actividad pre-ACV.
Fuente:
Olivot J-M, Mosimann PJ, Labreuche J, et al. Impact of diffusion-weighted imaging lesion volume on the success of endovascular reperfusion therapy. Stroke. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado, en parte, por SOS-ATTAQUE CEREBRALE.
- Los Dres. Mazighi y Guterman no declararon coflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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