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Los pacientes a tratamiento con prasugrel presentan una mayor inhibición plaquetaria que aquellos que toman dosis de mantenimiento de clopidogrel, razón por la cual les cuesta más volver a su reactividad basal tras interrumpir la toma dicho fármaco. Estos descubrimientos farmacodinámicos, que se publicarán el próximo 19 de junio de 2012 en el Journal of the American College of Cardiology, avalan las actuales directrices que recomiendan períodos de espera de entre 5 y 7 días antes de someterse a la cirugía tras la interrupción de las terapias de mantenimiento con clopidogrel y prasugrel, respectivamente.

Para su ensayo Recovery de 4 centros, investigadores dirigidos por el Dr. Matthew J. Price, de la Clínica Scripps Clinic (La Jolla, CA), aleatorizaron a 56 pacientes con EAC (enfermedad de las arterias coronarias) estable a tratamiento con aspirina a recibir una terapia de mantenimiento con clopidogrel (75 mg; n = 27) o prasugrel (10 mg; n = 29) durante 7 días, período tras el cual todos interrumpieron la terapia. Fue entonces cuando los investigadores analizaron el timing de la recuperación de la función plaquetaria. La actividad plaquetaria se calculó gracias a la prueba VerifyNow P2Y12 (Accumetrics, San Diego, CA), a nivel basal, 24 hrs. después de interrumpir la toma del fármaco y en varios momentos durante un período de lavado de 12 días.

La recuperación plaquetaria se definió como valores basales dentro de 60 unidades de reacción P2Y12 (PRU) o como el final del período de lavado si la función plaquetaria no volvía a valores basales.

La Vuelta a los Valores Basales se Retrasa con el Prasugrel

Los niveles de reactividad plaquetaria pre-tratamiento fueron parecidos entre el grupo que recibió prasugrel y el que recibió clopidogrel (285 ± 46 PRU y 298 ± 47 PRU, respectivamente). Sin embargo entre los 54 pacientes aptos para en análisis, la reactividad plaquetaria residual fue marcadamente más baja 24 hrs. después de la última dosis del fármaco en el brazo que recibió prasugrel que en el que recibió clopidogrel (78 ± 36 PRU frente a 196 ± 81 PRU). Once pacientes (42%) asignados al brazo que recibió clopidogrel tuvieron una reactividad plaquetaria residual alta, definida como > 230 PRU.

Por lo general, a los pacientes que interrumpieron el prasugrel les costó más volver a valores basales de reactividad plaquetaria que a aquellos que interrumpieron el clopidogrel. Al cabo de 5 días, más del 75% de los pacientes a tratamiento con clopidogrel ya había vuelto a los valores basales, mientras un porcentaje comparable de pacientes a tratamiento con prasugrel no se recuperó, por completo, hasta transcurridos 7 días (gráfico 1).

Gráfico 1. Proporción de Pacientes que Volvieron a una Reactividad Plaquetaria Basal^a

^a ≤ 60 PRU de valor antes de la exposición a los fármacos.

En el análisis multivariado, tanto el nivel de reactividad plaquetaria previo a la exposición a los fármacos a estudio como la inhibición de la agregación plaquetaria a las 24 hrs. tras la interrupción de los fármacos a estudio se asociaron independientemente al número de días que costó volver a una función plaquetaria basal (P < 0.0001). Por otro lado, la asignación del tratamiento no se asoció al tiempo de recuperación.

En términos de seguridad, se observaron efectos secundarios al tratamiento en 10 pacientes del grupo a tratamiento con prasugrel (4 asociados al fármaco a estudio) y en 5 pacientes a tratamiento con clopidogrel (2 asociados al fármaco a estudio). Ninguno de estos 15 efectos secundarios fue de tipo hemorrágico ni de carácter grave.

“Nuestros hallazgos coinciden con, y son un aval farmacodinámico, las actuales directrices en materia de tiempo de espera para la cirugía tras interrumpir la toma de prasugrel,” aseguran los autores.

Una lección importante que pudimos extraer, dijo el Dr. Price a TCTMD en una entrevista telefónica, es que “todos los pacientes responden al clopidogrel de manera diferente. La mitad de los pacientes recuperan la función, por completo, al cabo de 3 días. Aunque para otros, un período de 7 días sin el fármaco quizá sería lo más acertado dado que no son fuertes respondedores. Lo cierto es que emitir una receta para un número “x” de días [para retrasar la cirugía] no tiene sentido.”

Una Oportunidad para la Prueba de la Función Plaquetaria

Las diferentes respuestas al clopidogrel avalan el concepto de individualizar la demora de la cirugía en función de la prueba de la función plaquetaria, aseguró el Dr. Prince, al tiempo que sugirió, “¿por qué no aprovechar de esta variabilidad siempre que sea posible?”

Por ejemplo, si la prueba revela que un paciente es un mal respondedor, no habría razón para retrasar la cirugía más allá de unos pocos días ya que por pequeña que sea la inhibición se habrá perdido y, en consecuencia, no se recuperará la reactividad. Una demora corta minimiza el riesgo isquémico y no aumentar el riesgo de hemorragias quirúrgicas. Además, acortando los tiempos de espera hospitalarios, reducimos costes, explicó el Dr. Price.

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Eric R. Bates, del Centro Médico de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), coincidió en señalar que la prueba de la función plaquetaria podría desempeñar un papel importante dentro de este marco. “Por ejemplo, si la prueba revela que un paciente no es respondedor, se podría iniciar la cirugía de inmediato,” advirtió.

Pero para el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), el “eslabón perdido” en toda esta historia es la relación que se establece con los resultados clínicos. “La gente podría llegar a creer que farmacodinámica y episodios son lo mismo pero es algo que todavía no ha podido demostrarse,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. De hecho una muestra de que no existe un mayor riesgo con una reactividad plaquetaria baja, advirtió, es el hecho de que los pacientes con disfunción plaquetaria se someten a cirugías, día sí día no, sin experimentar complicación hemorrágica alguna.

El Dr. Bates apuntó lo mismo. “Hemos de recordar que los resultados del analizador de la función plaquetaria son, únicamente, puntos finales que no siempre predicen los puntos finales clínicos,” dijo.

El Dr. Price en seguida coincidió en que la estrategia de la prueba de la función plaquetaria se ve obstaculizada por la falta de datos entre el riesgo hemorrágico y los puntos específicos de corte PRU.

Otro factor de complicación es el riesgo inherente del paciente. Por razones prácticas, el presente estudio farmacodinámico se llevó a cabo en pacientes estables, dijo el Dr. Price, si bien el síndrome coronario agudo (SCA) podría cambiar, él sólo, la ecuación. “El siguiente paso será estudiar la recuperación plaquetaria en pacientes con SCA y evaluar los resultados clínicos,” dijo, aunque eso será todo un reto. El Dr. Brener coincidió en señalar que un estudio de estas características sería enormemente deseable aunque dudó de su viabilidad.

 

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Fuente:
Price MJ, Walder JS, Baker BA, et al. Recovery of platelet function after discontinuation of prasugrel or clopidogrel maintenance dosing in aspirin-treated patients with stable coronary disease: The Recovery trial. J Am Coll Cardiol. 2012;59:2338-2343.

 

Declaraciones:

• Este ensayo está patrocinado por Daiichi Sankyo.

• El Dr. Price dijo haber recibido honorarios como asesor de Accumetrics, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Medicure, Sanofi-Aventis y The Medicines Company; honorasios como conferenciante de AstraZeneca, Daiichi Sankyo, and Eli Lilly; y subvenciones para su investigación de Accumetrics, Bristol-Myers Squibb y Quest Diagnostics.
• El Dr. Brener no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Bates dijo ser miembro de las juntas asesoras de AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Aventis, Daiichi-Sankyo y Eli Lilly.

 

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