La Reestenosis en Seguimiento Angiográfico Rutinario Predice Mortalidad a Largo Plazo Post-PCI

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En pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (PCI), la reestenosis detectada mediante angiografía de monitorización se asoció a un mayor riesgo de mortalidad a largo plazo, según un estudio publicado en Internet el pasado 8 de octubre de 2014, previo a su edición impresa en el European Heart Journal. El hallazgo fue evidente con independencia de si los pacientes eran sintomáticos cuando se realizó la angiografía.

Investigadores dirigidos por el Dr. Adnan Kastrati, de Deutsches Herzzentrum (Munich, Alemania), examinaron los datos de 10.004 pacientes (15.004 lesiones) sometidos, con éxito, a la implantación de un stent por presentar lesiones coronarias de novo, en dos centros alemanes, entre 1998 y 2009 donde el seguimiento angiográfico fue la práctica estándar. Se utilizaron stents de metal desnudo (SMD) en 4.649 pacientes y stents liberadores de fármacos (SLF) en 5.355. Todos los pacientes fueron sometidos a una angiografía de monitorización a los 6 y 8 meses (media 198.5 días) tras la intervención. La reestenosis se definió como una estenosis con un diámetro ≥ 50% en el área intra-segmento (incluido el área del stent y segmentos de 5 mm proximales y distales a los extremos del stent).

Comparados con los pacientes sometidos a angiografías de monitorización, los que no cumplían los criterios de inscripción eran más mayores y propensos a ser diabéticos si bien presentaban una proporción similar de SLF implantados. En el momento de la angiografía de seguimiento, el 5.0% de los pacientes presentaba cuadros de síndrome coronario agudo (SCA), el 43.2% de angina estable siendo el 51.8% asintomáticos.

La Reestenosis es un Predictor Independiente

A los 4 años, se detectó reestenosis en el 26.4% de los pacientes (3.098 lesiones tratadas) con una diámetro medio de la estenosis de 68.6 ± 15.8%.  La morfología de la reestenosis fue un 34% cuerpo focal, un 15% margen focal, un 5% multifocal, un 38% difusa, un 2% proliferativa y un 5% oclusiva. De los pacientes con reestenosis, el 65.2% se sometieron a RVD según criterio del operador, con un índice de éxito del 98% y un diámetro de estenosis de 15.5 ± 12.0%.

La mortalidad a 4 años estimada según las estimaciones de Kaplan-Meier fue más alta en pacientes con reestenosis (9.6%) que en aquellos sin reestenosis (8.3%; P = .03). Resulta interesante, en el grupo reestenótico, que los índices de mortalidad fueron similares con independencia de si los pacientes fueron sometidos, o no, a una revascularización del vaso diana (RVD) subiguiente a la angiografía (P = .43).

Según el análisis multivariable, los factores que se asociaron, independientemente, a una mayor probabilidad de mortalidad a los 4 años fueron:

• Reestenosis en la angiografía
• Edad (por cada 10 años más)
• Diabetes
• Tabaquismo actual
• LVEF (fracción de eyección ventricular izda.) (por cada 5% más)

El género femenino se asoció a una menor probabilidad de muerte a los 4 años. Además, cuando se analizaron según el tipo de presentación, aquellos con SCA fueron sometidos, antes, a la angiografía que otros pacientes arrojando el riesgo de mortalidad más alto a los 4 años (total P < .001).

En el 51.8% de los pacientes que eran asintomático en la angiografía de seguimiento, resulta que el 18.4% presentaban reestenosis. De estos, el 40.7% se sometieron a RVD; la reestenosis fue más severa en este subgrupo. Los índices de mortalidad a 4 años en la población asintomática fueron más altos para aquellos con frente a sin reestenosis (del 9.2% frente al 7.0%; P = .02). Los mismos factores asociados a una mayor probabilidad de mortalidad en la cohorte general también fueron predictores independientes en la población asintomática.  

El Papel de la Angiografía de Monitorización va Más Allá del Ámbito del Estudio

Según los autores del estudio, los hallazgos sugieren que la reestenosis que sobreviene durante los meses que suceden a la implantación del stent ofrecen importante información adicional a nivel clínico sobre el riesgo de mortalidad a largo plazo. No obstante cabe destacar que el estudio “no indica que la angiografía rutinaria de control sea per ser un predictor de la mortalidad a largo plazo,” añaden. “De hecho, entender el posible papel que juega la vigilancia angiográfica en la estratificación de riesgos en pacientes sometidos a PCI, así como el papel pronóstico de la reintervención en pacientes con reestenosis asintomática va más allá del ámbito del estudio.”

El Dr. Kastrati y sus colegas también advierten que parece que las curvas de supervivencia para pacientes con y sin reestenosis se separaron poco después de realizar la angiografía de seguimiento, lo cual plantea importantes cuestiones.

“El índice más alto de nuevas revacularizaciones se reconoce como la principal compensación de la angiografía rutinaria de control, y resulta importante para excluir el posible impacto adverso de nuevas revacularizaciones en pacientes que debutan con reestenosis angiográfica,” añaden. No obstante, los investigadores aseguran que el hallazgo de que la mortalidad no se vio influida por la decisión de realizar RVD “es contrario a la influencia negativa que ejerce la realización de nuevas revascularizaciones en el momento de realizar la angiografía de control sobre el subsiguiente riesgo de mortalidad a los 4 años.”

No hay un Claro Nexo Casual

No obstante, en entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo que aunque el estudio ofrece una buena oportunidad de analizar la mortalidad en un grupo amplio de pacientes sometidos a angiografías de seguimiento, no hay ninguna evidencia clara de que la reestenosis fuera la causa de la muerte en todos los pacientes.

“No sabemos si las muertes se asociaron a la propia reestenosis o, sencillamente, al avance de la coronariopatía,” observó el Dr. Brener. “Todo lo que podemos decir, en realidad, es que se observó una relación entre la reestenosis y un aumento de la mortalidad. Sería incorrecto interpretar esto diciendo que deberíamos de someter a todo el mundo que se ha sometido, con éxito, a la implantación de un stent, a angiografías de monitorización

El Dr. Brener añadió que aunque los autores del estudio sugieren que no se observa un impacto negativo derivado de tratar la reestenosis, la separación de las curvas de supervivencia inmediatamente después de la angiografía de seguimiento “nos hace creer que algunos de estos fallecimientos se debieron, de hecho, a las intervenciones realizadas tras el diagnóstico de reestenosis.”

Aunque elDr. Kastrati y sus colegas abogan por la realización de un ensayo aleatorizado que analice esta cuestión en profundidad, el Dr. Brener dijo que esta posibilidad es remota.

“Dudo de que haya un apoyo masivo a esta idea porque a los pacientes no les gustan las angiografías de control, especialmente sin permanecen asintomáticos. Además, haría falta un número increíble de pacientes para hacer algo parecido,” concluyó.

Declaraciones:

• Dr. Kastrati dijo haber solicitado patentes en relación a varias tecnologías SLF y haber recibido honorarios como consultor o conferenciante de Abbott, Biosensors y Biotronik.
• El Dr. Brener no declaró conflicto de interés alguno.

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