La Regurgitación Aórtica se Confirma como un Potente Predictor de la Mortalidad tras TAVR

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La regurgitación aórtica (RA) postoperatoria de carácter entre moderado y severo que sobreviene tras la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) es el predictor más potente de la mortalidad al cabo de 1 año en tales pacientes, según los resultados del registro FRANCE 2 publicado en Internet el pasado 24 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en Circulation.

Este estudio se hizo público, por primera vez, en un resumen de las jornadas que tuvieron lugar en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado en Ámsterdam (Países Bajos), en septiembre de 2013.

El Dr. Eric Van Belle, del Hospital Universitario de Lille (Francia) realizaron una ecocardiografía transtorácica (ETT) postoperatoria en 2.769 pacientes que se sometieron, con éxito, a una intervención TAVR en 34 centros franceses y que fueron inscritos en el registro FRANCE 2. Más de 2/3 partes (67.6%) de los pacientes recibieron un dispositivo con balón expandible Sapien o Sapien XT (Edwards Lifesciences, Irvine, California; n = 1.872), y los restantes el dispositivo auto-expandible CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN; n = 897).

Potente Predictor Independiente

Durante un seguimiento medio de unos 306 días, la RA postoperatoria de carácter entre moderado y severo (≥ grado 2) se hizo evidente en el 15.8% de los pacientes y fue más frecuente en aquellos que recibieron un dispositivo auto-expandible que un dispositivo con balón expandible (21.5% frente al 13%; P = 0.0001).

Según el análisis multivariable, el uso del dispositivo auto-expandible (cociente de probabilidades-CP 2.03; P < 0.0001) y del abordaje femoral (CP 1.72; P = 0.0003) fueron predictores independientes de RA postoperatoria de carácter entre moderado y severo. Cuando se analizaron los dispositivos, de forma independiente, pudieron identificarse 8 predictores independientes de la RA postoperatoria moderada/severa para los dispositivos de balón expandible. No obstante, tanto la presencia de RA > grado 2 a nivel basal (CP 1.45; P = 0.04) como el uso del abordaje femoral (CP 2.25; P = 0.003) fueron los únicos correlatos independientes para el dispositivo auto expandible.

Además, la RA postoperatoria de carácter entre moderado y severo fue un predictor independiente de la mortalidad al cabo de 1 año tanto para el uso de dispositivos de balón expandible (cociente de riesgos instantáneos-CRI 2.50; P = 0.0001) y auto-expandibles (CRI 2.11; P = 0.0001)

Aunque la RA postoperatoria moderada/severa se toleró bien en aquellos que presentaban esta patología a nivel basal, la complicación se asoció a una mayor mortalidad en varios subgrupos, caracterizado por:

• Insuficiencia renal (43%)
• RA > grado 2 a nivel basal (31%)
• Bajo gradiente transaórtico (35%)
• Abordaje no femoral (45%)

Aunque no se observó interacción alguna entre el tipo de dispositivo y la mayoría de predictores de la RA postoperatoria de carácter entre moderado y severo, sí se observó un nexo entre el tipo de dispositivo utilizado y tanto el anillo aórtico (P = 0.04) como el diámetro de la prótesis (P = 0.003)

Durante el seguimiento, hubo 312 muertes (11.3%), incluidas 175 (6.3%) por causas cardiovasculares. Comparada con la ausencia de RA, la RA postoperatoria moderada/severa se asoció a una mayor mortalidad cardiovascular por todas las causas (tabla 1).

Tabla 1. Mortalidad: RA Moderada/Severa frente a Ausencia de RA Postoperatoria

 

Acentúa el Papel que Juega el VI

Los autores del estudio aseguran que el hecho de que se observara un impacto mínimo sobre la supervivencia al año en pacientes con un notable regurgitación aórtica basal “podría sugerir que el VI de pacientes con RA preexistente ya está adaptado a la sobrecarga de volumen por lo que podría tolerar mejor la RA postoperatoria.” En cambio, los pacientes sin RA preexistente, “tanto el pronunciado remodelado concéntrico como la pequeña cavidad VI, acompañado, todo ello, de una menor compliancia y una peor capacidad de llenado tolerarán peor la RA postoperatoria,” aseguran.

En lo que al diferente índice de RA se refiere cuando se utilizó el abordaje femoral frente al no femoral, aseguran que esto “podría sugerir que el control de catéter durante la implantación del dispositivo, que suele ser más difícil durante una intervención femoral que durante una no femoral, es importante a la hora de minimizar el riesgo de RA con el dispositivo auto-expandible. Esta observación, junto a la forma trapezoidal del extremo inferior del dispositivo auto-expandible, podría, también sugerir que la implantación femoral, que hace que la profundidad de implantación sea más difícil de controlar, genera incertidumbre con respecto al ‘verdadero’ diámetro de la prótesis a nivel del anillo aórtico, aumentando, por tanto, el riesgo de RA, lo cual sugiere que, para reducir el riesgo de RA con dispositivos auto-expandibles, podrían emplearse futuras directrices que apunten a una forma modificada y/o a una cierta capacidad de reposicionamiento.”

Datos Confirmatorios

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. E. Murat Tuzcu, de Cleveland Clinic (Cleveland, Ohio), y sus colegas aseguran que el nuevo estudio viene a confirmar los datos anteriormente publicados de un meta análisis y varios registros europeos.

En lo que a pacientes intervenidos no femoralmente se refiere, advierten que es “posible que estos pacientes cuyo perfil de comorbilidad es peor se vean comprometidos por el estrés que genera la intervención aunque el trauma quirúrgico esté limitado. Si de la sutura apical y posible alteración de la disfunción diastólica como mecanismo para no poder tolerar la RA se deriva algún consecuencia, todavía está por estudiar.”

En cualquier caso, el Dr. Tuzcu y sus colegas también observan que la extrapolación de los hallazgos se ve limitada por la valoración de la ETT, sin supervisión del laboratorio de cateterismo ni seguimiento post-alta hospitalaria y con información limitada del tamaño anular en 3D.

Dispares Hallazgos de Mortalidad

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston (Evanston, Illinois), dijo que “el reto está en intentar reconciliar estos hallazgos con la reciente presentación de riesgo extremo CoreValve que no confirmó impacto alguno de la RA sobre la mortalidad al cabo de un año.” Explicó que aunque los datos del dispositivo CoreValve no estanan completos, la mortalidad al cabo de 1 año en el grupo CoreValve de riesgo extremo fue casi idéntica a la del grupo con RA moderada del presente análisis.

“Así que aunque el riesgo extremo del dispositivo CoreValve no halló diferencia estadística alguna entre la RA de carácter trivial, leve o moderada y la mortalidad al cabo de un año, sí se observa una diferencia numérica,” añadió. El Dr. Feldman dijo que los nuevos datos que reveralon cómo se vieron afectados los distintos subgrupos por la RA post-TAVR podrían explicar la falta de un efecto predictivo en la cohorte de riesgo extremo, aunque solo la recopilación de más datos a este respecto permitirá confirmar esta teoría.

No obstante, continuó, como los dispositivos TAVR de próxima generación son “tan eficaces a la hora de minimizar la fuga paravalvular,” el debate es cada vez menos relevante.

Detalles del Estudio

La mitad de la población eran mujeres (48.9%), la media de edad estab en torno a los 83 ± 7 años, el 75% de los pacientes eran clase 3 o 4 según la NYHA y la puntuación media obtenida en la escala logística EuroScore era 21.5 ± 13.8. La intervención se realizó mediante abordje transfemoral en el 75.3% de los casos.

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Fuentes:

1. Van Belle E, Juthier F, Susen S, et al. Post-procedural aortic regurgitation in balloon-expandable and self-expandable TAVR procedures: analysis of predictors and impact on long-term mortality: insights from the FRANCE 2 registry. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

2. Tuzcu EM, Kapadia SR, Svensson LG. Valve design and paravalvular aortic regurgitation: new insights from the French registry [editorial]. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Registro FRANCE 2 está avalado por el Ministerio Francés de Salud y financiado con subvenciones concedidas por Edwards Life Science y Medtronic.
• Los Dres. Van Belle y Tuzcu no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Feldman dijo haber recibido subvenciones y sido consultor de Abbott y Boston Scientific.

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