La Reparación Endovascular Aumenta la Supervivencia de Pacientes con Roturas de AAA
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La supervivencia de pacientes que presentan roturas de aneurismas aórticos abdominales (AAA) se duplica cuando los pacientes son sometidos a reparaciones endovasculares de dichos aneurismas (EVAR) y no a cirugía abierta, según datos presentados el pasado 22 de enero de 2013 en el 25º Simposio Internacional Anual sobre Terapias Endovasculares (ISET) celebrado en Miami Beach (Florida).
El Dr. Sherif Sultan, del Hospital Universitario Galway (Galway, Irlanda), y sus colegas realizaron un estudio observacional comparativo de grupos paralelos de 106 pacientes sometidos a reparación endovascular de AAA (n = 75 cirugía abierta, n = 31 EVAR) en un úninco centro de derivación terciaria, entre los años 2002 y 2012.
Los pacientes que presentaban roturas de AAA y eran sometidos a EVAR arrojaban índices más altos de supervivencia, tanto de supervivencia relacionada con los aneurismas como de supervivencia por todas las causas, que los que eran sometidos a cirugía abierta. La supervivencia relacionada con los aneurismas a los 30 días fue del 70% con la EVAR y del 33% con la cirugía abierta (P = 0.0001) y la mortalidad general del 31% con la EVAR y del 68% con la cirugía abierta (IC del 95% 1.82-11.02; P < 0.001). La supervivencia al cabo de 1 año también aumentó con la EVAR frente a la cirugía (56% frente al 12.5%).
La mayoría de pacientes falleció de alguna patología coexistente. La mortalidad total secundaria a los aneurismas fue del 12.5% a la semana, del 25% al cabo de 1 mes, del 37.5% a los 6 meses, del 50% al cabo de 1 año y del 90% a los 5 años.
Aunque la mortalidad por todas las causas entre ambos grupos (P = 0.099) fue irrelevante a nivel estadístico, el descenso en la mortalidad absoluta del 37% observado en aquellos pacientes que fueron sometidos a EVAR hizo que los autores concluyesen que la técnica mínimamente invasiva debería ser el estándar de cuidados.
Construyendo una Evidencia Sólida
“El presente estudio avala la evidencia existente a nivel internacional en lo referente al manejo endovascular de los Roturas de AAA,” dijo el Dr. Sultan a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail. “Ahora tenemos una evidencia sólida para nuestros protocolos de emergencia de primero EVAR.”
No obstante, el Dr. Sultan advirtió que los datos deben de interpretarse con cautela. Durante el período de estudio, su equipo fue adquiriendo experiencia con esta técnica realizando más de 500 intervenciones EVAR voluntarias. “Nuestro equipo están tan acostumbrado a realizar EVAR voluntarias que puede traducirse bien al ámbito de las urgencias,” dijo. Los hallazgos del estudio solo pueden aplicarse a centros similares que gestionan grandes volúmenes de pacientes.”
Auque los resultados no son sorprendentes, el Dr. Benjamin W. Starnes, de la Universidad de Washington (Seattle, WA), dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail, que los datos a largo plazo son bastante persuasivos y confirman el beneficio continuado de la EVAR sobre la cirugía abierta.
Tanto el Tamaño como su Naturaleza Observacional Limitan al Estudio
El Dr. Frank A. Lederle, del Centro Médico del Departamento de Veteranos Affairs (Minneapolis, MN), entre tanto, dijo, también en comunicación por e-mail mantenida con TCTMD que, debido a su naturaleza observacional, el presente estudio, “refleja la selección de pacientes aptos para someterse a reparación endovascular y lo batante estables como para llegar a un centro equipado para realizar intervenciones endovasculares, obtener imágenes y, en última instancia, cumplir los criterios de candidatura.”
El estudio incluye a demasiados pocos pacientes sometidos a EVAR como para poder extraer conclusiones definitivas, dijo el Dr. Lederle, que añadió que al presente estudio ya le han precedido otros estudios observacionales mucho más extensos.
El Dr. Sultan explicó que la agresiva política de cribado del centro así como la reparación precoz de AAA de 5 cm en los hombres y 4.7 en las mujeres ha resultado en un marcado descenso del número de pacientes que presentan roturas de AAA. Aún así, los 31 casos EVAR descritos arrojan algo de luz sobre las actuales tendencias al respecto, añadió.
Según el Dr. Lederle, los ensayos controlados y aleatorizados son la única forma de saber si la EVAR es, o no, mejor que la cirugía abierta para resolver roturas de AAA.
No obstante, dijo, el único ensayo publicado hasta la fecha aleatorizó solo a 32 pacientes y arrojó un índice de mortalidad a los 30 días del 53% en cada grupo (Hinchliffe RJ. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32:506-513). Además, el ensayo AJAX (Ensayo Ámsterdam sobre Aneurismas Agudos) presentado el pasado año en el 34º Simposio Internacional de Charing Cross celebrado en Londres aleatorizó solo a 116 pacientes y no logró confirmar la superiorid de la EVAR sobre la cirugía abierta, advirtió el Dr. Lederle.
Añadió que los datos del ensayo aleatorizado británico de 600 pacientes IMPROVE (Manejo Inmediato del Paciente con Rotura de Aneurisma: Cirugía Abierta frente a Reparación Endovascular) estará disponible en noviembre de 2013.
Una Población Vulnerable
Independientemente del modo de tratamiento, la supervivencia a largo plazo de los pacientes con roturas del AAA es lamentable por culpa de las patologías comborbidas, dijo el Dr. Sultan. “Lo cual es indicativo de la fragilidad de la población de la que estamos hablando y pone de manifiesto que, en este contexto, la modalidad de tratamiento mínimamente invasiva que ofrece una calidad de vida rentable debería de ser el tratamiento elegido,” explicó. “La EVAR cumple todos estos criterios.”
Esta técnica también posibilita estancias hospitalarias más cortas, observó el Dr. Sultan. “En cierto sentido, esta terapia es como una especial de tratamiento paliativo con muy pocos efectos secundarios,” dijo.
El Dr. Starnes se refirió, en términos parecidos, a la EVAR, argumentando, también, que es menos invasiva y menos incómoda a nivel fisiológico para los pacientes que la cirugía, sobre todo en lo que a las comorbilidades se refiere. Comparados con los pacientes con AAA asintomáticos, estos pacientes “están, básicamente, a las puertas de la muerte, y cada minuto cuenta,” concluyó.
Fuente:
Sultan S. Paradigm shift in ruptured AAA (RAAA) management: Ten years experience in a tertiary referral centre of endovascular vs. open repair. Presented at: International Symposium on Endovascular Therapy; January 22, 2013; Miami Beach, FL.
Declaraciones:
- Los Dres. Sultan y Lederle no declararon conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Starnes dijo tener la propiedad intelectual conreports Cook Incorporated pero no habe recibido remuneración económica alguna.
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