La Reparación Mitral Puede Aumentar la Función Cardíaca en Pacientes sometidos a CABG

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Los pacientes que sufren regurgitación mitral (RM) de carácter moderado y se someten a un bypass aortocoronario con injerto (CABG) pueden mejorar su función cardíaca en un año si, además, se someten a una anuloplastia. El estudio se publicó en Internet previo a su edición impresa en Circulation y se presentó en un seminario web de la Asociación Americana del Corazón el pasado 29 de febrero de 2012.

Para el ensayo RIME (Evaluación Mitral Isquémica Aleatorizada), el Dr. K. M. John Chan del Imperial College de Londres (Reino Unido) y sus colegas inscribieron a 60 pacientes con RM isquémica funcional de carácter moderado (área efectiva del orificio regurgitante 0.2-0.4 cm²) derivados para ser sometidos a un CABG. Los sujetos fueron aleatorizados a cirugía con (n = 30) o sin (n = 30) reparación de la válvula mitral con anillos completos de anuloplastia.

Tras 1 año de seguimiento, el grupo con la válvula reparada mejoró más en el consumo máximo de oxígeno (VO₂ máximo; punto final primario) y tuvo descensos más acusados del índice de volumen sistólico final del ventrículo izquierdo (VSFVI), del volumen de esfericidad del ventrículo izquierdo (VI), del volumen de la RM así como del nivel de péptido natriurético cerebral en plasma (BNP en plasma) que el grupo que sólo fue sometido a CABG (gráfico 1).

Gráfico 1. Cambios en los Resultados Desde los Valores Basales hasta el Primer Año

Los hallazgos “sugieren que el CABG y la anuloplastia de la válvula mitral concomitantes deberían tenerse en cuenta en pacientes que sufren RM isquémica funcional de carácter moderado,” concluyó en su presentación el Dr. Chan.

Según declaraciones del Dr. Chan, aproximadamente el 20% de los pacientes desarrollaron RM isquémica funcional tras sufrir un infarto de miocardio, y añadió que, aún cuando es de carácter leve, la enfermedad se asocia a una mayor tasa de mortalidad y más hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Se recomienda combinar el CABG y la reparación de la válvula mitral en el tratamiento de la RM de carácter grave, aunque no queda claro cuál es el tratamiento óptimo para la RM de carácter moderado.

Hacia la Práctica Clínica

La Doctora L. Kristin Newby del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke en Durham (Carolina del Norte), una de las asistentes al seminario, calificó las mejoras funcionales como “verdaderamente impresionantes”. Por otro lado, inquirió tanto sobre los efectos secundarios como sobre las complicaciones operatorias y cuestionó cuál debería ser el siguiente paso que se debe dar “para conseguir que el uso de esta técnica combinada se extienda a la práctica clínica.”

El Dr. Chan replicó que el ensayo RIME no observó diferencia alguna en complicaciones graves tales como ACV, sepsis y reoperación por hemorragia. Sin embargo, los pacientes que se sometieron a  la intervención combinada usaron más inótropos, necesitaron más transfusiones de sangre (1 unidad de media) y estuvieron más tiempo ingresados en la unidad de cuidados intensivos (1 día de media) y en el hospital (5 días de media).

A medida que se va progresando más y más, resulta esencial observar si las mejoras se mantienen pasados 5 años y si los resultados se traducen en una mayor supervivencia. Existen dos estudios que podrían proporcionar información adicional: el ensayo MoMIC (Regurgitación Mitral de Carácter Moderado en Pacientes con antecedentes de CABG), que se llevó a cabo en Dinamarca y otro estudio del Instituto Nacional Norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre (INCPS) que se completará en 2014.

En cualquier caso, el Dr. Chan también señaló que las directrices para el CABG tanto del Colegio Americano de Cardiología como de la Asociación Americana del Corazón ya califican la reparación valvular concomitante en pacientes con RM de carácter moderado como una recomendación clase IIa con nivel de evidencia B.

Los Mecanismos Internoss

El Dr Elliott Antman de la Facultad de Medicina de Harvard (Boston), copresidente del panel, habló en nombre de los cirujanos que ejercen en unidades de cuidados intensivos cardíacos y preguntó al Dr. Chan cuáles son los estudios de imágenes más útiles para que los cirujanos valoren si los pacientes son o no aptos para someterse a esta doble técnica.

Tanto la ecocardiografía como las IRM cardíacas son muy útiles, tal y como declaró otro de los invitados al seminario, el Dr. Louis Perrault del Instituto del Corazón de Montreal (Canadá). Por su parte, el Dr. Chan manifestó la importancia de valorar a los pacientes tanto en reposo como haciendo ejercicio. El uso de anillos rígidos y semirrígidos para la anuloplastia durante la reparación valvular y la revascularización total durante el CABG son factores operatorios importantísimos.

En definitiva, “estos datos son informativos,” indicó el Dr. Robert A. Harrington del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke en Durham, Carolina del Norte. “Es evidente que nos proporcionan información que podemos incorporar a la base de conocimientos que ya tenemos. Probablemente serán de gran ayuda a la hora de redactar las directrices para el cuidado de este grupo de pacientes, aunque no queda duda de que, todavía, hay mucho trabajo por hacer.”

Fuente:

Chan KMJ, Pepper JR. Mitral valve annuloplasty in addition to coronary artery bypass grafting improves functional capacity and promotes reverse left ventricular remodelling: Preliminary results of the Randomised Ischemic Mitral Evaluation trial [abstract]. Circulation. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Doctores Chan, Harrington y Perrault declaran no tener conflictos de interés alguno.
• El Dr. Antman declara haber recibido una beca de investigación de Daiichi Sankyo.
• El Dr. Newby dice haber recibido una subvención para su investigación y honorarios por asesorar a diferentes compañías farmacéuticas.

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