La Revascularización Híbrida Sigue Sin estar Disponible el Hospitales de EE.UU. Aunque están Probados sus Perfiles de Seguridad y Eficacia

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A pesar de que la mortalidad y morbilidad intrahospitalarias entre la revascularización coronaria híbrida y la cirugía convencional son parecidas solo un tercio de los hospitales norteamericanos que realizan cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG) ofrecen la opción híbrida. Además, las revascularizaciones híbridas solo se practican en menos del 1% de todos los bypasses que se realizan a nivel nacional, según un estudio publicado en Internet el pasado 23 de julio de 2014, previo a su edición impresa en Circulation.

Investigadores dirigidos por el Dr. Ralf E. Harskamp, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte) analizaron 198.662 intervenciones CABG por cuadros de EAC (enfermedad arterial coronaria) multivaso realizadas en 1.050 hospitales norteamericanos entre julio de 2011 y marzo de 2013. Todos los datos proceden de la Base de Datos sobre Cirugía Cardíaca en Adultos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos.

De las 50 intervenciones híbridas (0.48%), la mayoría se realizaron en fases (n = 809) y no simultáneamente (n = 141). En total, el 34.4% de todos los hospitales de la base de datos realizaron, al menos, 1 revascularización híbrida durante el período del estudio. El volumen medio anual de CABG realizadas fue mayor en aquellos hospitales que realizaban, al menos, 1 intervención en fases (n = 143) que en aquellos que realizaban, al menos, 1 intervención simultáneamente (n = 120) o ninguna intervención híbrida (n = 128; P = .0005). El mayor nº de casos híbridos realizados en un único centro fue de 54. Los hospitales que realizaban revascularizaciones híbridas eran más propensos que aquellos que no a disponer de cirujanos aptos para realizar intervenciones de bypass menos invasivas de preservación esternal.

Los pacientes híbridos tenían más perfiles de riesgo cardiovascular que aquellos sometidos a CABG si bien menos EAC extensiva. Dichos pacientes solían debutar con cuadros de NSTEMI, tener antecedentes de IM, haber sido sometidos a PCI, estar a diálisis y tener índices más altos de continuación de la terapia antiplaquetaria doble que aquellos sometidos a CABG.

Comparado con la CABG, Similares Resultados Intrahospitalarios

Comparado con la CABG, no se observó diferencia alguna en el compuesto de mortalidad y morbilidad grave intrahospitalarias (punto final primario) ni en la mortalidad operatoria en función del tipo de estrategia híbrida, si bien sí se observó una cierta tendencia hacia una mayor mortalidad en aquellos pacientes sometidos a intervenciones simultáneas. Además, el riesgo de ACV postoperatorios solía ser más bajo tras la realización de intervenciones programadas que tras la realización de CABG (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Intrahospitalarios

^a No ajustado.

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

Tanto para las intervenciones híbridas simultáneas como para las realizadas por fases, la duración postoperatoria de la estancia hospitalaria solía ser más corta en las CABG (P = .101 y P = .098, respectivamente).

El Dr. Harskamp y sus colegas aseguran que el bajo índice de adopción de las revascularizaciones híbridas, en EE.UU. probablemente se deba al bajo uso de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, así como a una disponibilidad limitadas de quirófanos aptos para la realización de intervenciones híbridas. Aunque no recopilaron datos de por qué los médicos optaron por la realización de una estrategia híbrida y no una CABG convencional o una PCI multivaso, los autores aseguran que otros estudios indican que las principales razones son la minimización del riesgo quirúrgico y la presencia de vasos no injertables.

“Dadas las diferencias observadas en las características clínicas y operatorias de nuestro estudio, planteamos la posibilidad de que razones parecidas pudieran haber tenido que ver en el proceso de toma de decisiones para la realización de intervenciones híbridas en nuestra población del estudio,” aseguran. “Además, nuestro estudio reveló que los centros que tienen experiencia en la realización de técnicas CABG menos invasivas son más aptos para adoptar la estrategia híbrida como estrategia de revascularización para pacientes con enfermedad coronaria multivaso.”

Todavía Queda por Resolver la Selección de Pacientes y Otras Cuestiones Económicas

“A menos que la experiencia de los pacientes, los resultados y las implicaciones económicas de la estrategia híbrida sean, a nivel general, mucho mejores que la CABG estándar, a largo plazo, dicha estrategia híbrida seguirá teniendo un nicho limitado en la realización de revascularizaciones coronarias,” según aseguran los Dres. Igor Gose y Marzia Leacche, ambos del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts) en un editorial que acompaña al estudio.

Aseguran que la revascularización coronaria híbrida es “una valiosa alternativa a la cirugía CABG convencional en manos de centros expertos donde cardiocirujanos, cardiólogos y cirujanos cardíacos se compenetran para la realización de intervenciones mínimamente invasivas.”

No obstante, sigue sin estar claro cuál es el subgrupo más apto de pacientes, a nivel médico y económico, para someterse a la estrategia híbrida. Esto es importante, advierten los Dres. Gosev y Leacche, ya que aunque algunos datos revelan mejores indicadores de la calidad de vida y una vuelta más rápida al trabajo en pacientes híbridos que en aquellos sometidos a intervenciones CABG sin bomba, los costes de la intervención son más altos. Necesitamos ensayos aleatorizados que nos ayuden a determinar qué beneficio ofrece, a largo plazo, la estrategia híbrida y si los costes más altos quedan, en última instancia, compensados por una menor morbilidad y estancias hospitalarias más cortas, concluyen.

1. Harskamp RE, Brennan JM, Xian Y, et al. Practice patterns and clinical outcomes after hybrid coronary revascularization in the United States: an analysis from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Database. Circulation.2014;Epub ahead of print.

2. Gosev I, Leacche M. Hybrid coronary revascularization: the future of coronary artery bypass surgery or an unfulfilled promise [editorial]? Circulation.2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• La financiación para el análisis estadístico procede de la Sociedad de Cirujanos Torácicos.
• Los Dres. Harskamp, Gosev y Leacche no declararon conflicto de interés alguno.

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