La Revascularización Incompleta hace que los Diabéticos corran un Mayor Riesgo de Episodios a Largo Plazo
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Los pacientes con diabetes tipo 2 que reciben una revascularización incompleta de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) arrojan peores resultados a largo plazo que sus homólogos con una revascularización más completa, independientemente de la intervención escogida, tal y como se desprende de un análisis post hoc publicado en Internet el pasado 10 de abril de 2012 en Circulation: Cardiovascular Interventions.
El ensayo principal BARI 2D (Investigación sobre la Revascularización de Diabéticos Tipo 2 mediante Angioplastia o Bypass) aleatorizó a 798 pacientes con diabetes tipo 2 al mejor tratamiento médico posible con o sin revascularización inmediata (intervención coronaria percutánea-PCI, o bypass aortocoronario con injerto-CABG, según el criterio del operador). Tras un seguimiento medio de 5,3 años, no se observaron diferencias entre los grupos en lo que al punto final primario de mortalidad por todas las causas o episodios cardiovasculares adversos graves o MACE (muerte, infarto de miocardio-IM o accidente cerebrovascular-ACV) hace referencia.
Para llevar a cabo el presente subestudio no aleatorizado, el Dr. Leonard Schwartz, del Hospital General de Toronto (Ontario) y sus colegas analizaron los casos de 751 pacientes del ensayo BARI 2D que se sometieron a revascularización temprana (264 recibieron sometidos a CABG y 487 a PCI), y analizaron el impacto clínico del nivel de completitud de la revascularización.
La completitud se calculó mediante el índice de peligro miocárdico residual postoperatorio, que es el cociente del número de territorios miocárdicos regados por una arteria coronaria epicárdica notablemente afectada o una rama que no se ha revascularizado con éxito, dividido por el total de territorios miocárdicos.
La Revascularización Incompleta es algo Habitual
El 31% de los pacientes tenía 1 región afectada, el 37% 2 regiones y el 31% 3 regiones afectadas. Sólo el 37,9% de los pacientes se sometió a una revascularización completa, mientras que el resto recibió una revascularización ligeramente incompleta (índice de peligro > 0, ≤ 33; 46,6%), o moderada o severamente incompleta (índice > 33%; 15,4%).
Los pacientes que se sometieron a un CABG tuvieron menos probabilidades de recibir una revascularización completa que aquellos que se sometieron a una PCI (32,2% frente al 41,1%) si bien tuvieron menos probabilidades de recibir una revascularización moderada o severamente incompleta (12,5% frente al 17,0%). De los pacientes que se sometieron a una PCI, el 59% recibió una revascularización incompleta, aunque deliberada en todos los casos excepto en el 6%. El 68% de los pacientes que se sometieron a un CABG recibió una revascularización incompleta, deliberada en todos los casos excepto en el 10%.
No obstante, el índice de peligro miocárdico residual postoperatorio medio fue equivalente en los pacientes que se sometieron a un CABG (14,9 ± 15,0) y en los que se sometieron a una PCI (15,6 ± 18,8; P = 0,59).
Hubo un mayor riesgo de muerte, IM, subsiguiente revascularización y punto primario compuesto de muerte, IM o ACV para cada 10 unidades más en el índice que mide la revascularización incompleta (gráfico 1).
Gráfico 1. Resultados según el Mayor Grado de Revascularización Incompleta
|
CRI para 10 Unidades Más del Índice de Peligro Miocárdico (IC del 95% ) |
Valor P |
Muerte |
1,13 (1,01-1,25) |
0,02 |
Intervención Subsiguiente |
1,24 (1,13-1,36) |
< 0,0001 |
IM |
1,14 (1,00-1,29) |
0,047 |
Muerte, IM o ACV |
1,14 (1,05-1,23) |
0,0018 |
Se comprobó que los mismos resultados se repitieron cuando se analizaron con arreglo a la revascularización ligeramente incompleta y la moderada/severamente incompleta como categorías ailsadas, excepción hecha de la muerte (P = 0,08).
En un nuevo análisis, la revascularización subsiguiente fue más probable con la revascularización menos que completa aunque sólo en pacientes sometido a PCI, si bien la muerte, el IM y el punto final primario compuesto no se vieron afectados por el nivel de completitud de ningún procedimiento de revascularización.
¿El Índice de Revascularización es Demasiado Estricto?
En un intercambio de e-mails con TCTMD, el Dr. Schwartz explicó que, se cual sea el procedimiento que se utilice, la revascularización completa es difícil de conseguir.
Los pacientes con EAC suelen presentar lesiones múltiples. Algunas sobrevienen en arterias que tienen una distribución pequeña y no se suele intentar un bypass ni una PCI por al riesgo, la inaccesibilidad, la dudosa capacidad de poder soportar una interevención de bypass y el incierto impacto que tiene sobre el resultado,” afirmó el Dr. Schwartz.
Por tanto, dijo, la incidencia de la revascularización incompleta observada en este estudio de diabéticos, que suelen sufrir más lesiones que los pacientes no diabéticos no fue algo fuera de lo normal.
No obstante, en una entrevista telefónica concedida a TCTMD el Dr. Jeffrey W. Moses del Centro Medico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell de la Ciudad de Nueva York dijo haberse dado cuenta de que el índice de revascularización incompleta es bastante alto, lo que plantea la duda de si la escala que se usó para medir la completitud pudiera ser demasiado detallada o estricta.
“Si analizamos las bases de datos multivaso, los índices de revascularización completa suelen estar en torno a ≥ 60% ,” aseguró el Dr. Moses. “Sin embargo, en este grupo en el que predomina la enfermedad de doble vaso o de un solo vaso, el índice de revascularización incompleta parece ser alto tanto en la PCI como en el punto final quirúrgico.”
Datos Observacionales aunque Previsibles
El Dr. Schwartz advirtió que, aunque el BARI 2D es un estudio aleatorizado, el subestudio no fue una aleatorización de revascularización completa frente a incompleta.
“No se puede determinar si la incapacidad de realizar una revascularización completa no fue solo un marcador de peores resultados secundarios, por ejemplo, del grado de enfermedad,” advirtió.
No obstante, el Dr. Moses dijo que aunque el estudio fue observacional, el resultado no fue sorprendente y añadió que si se deja a un lado la enfermedad residual, es lógico concluir que los pacientes tendrán peores resultados clínicos. De hecho, señaló que otro estudio reciente (Géneréux P, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub previo a su edición impresa) también halló la existencia de un nexo entre completitud de la revascularización, medida a través de la escala Syntax, y peores resultados clínicos al cabo de 30 días y 1 año.
A medida que cada vez hay más evidencias de la existencia de dicho nexo, ambos Dres. Moses y Schwartz coincidieron en señalar que los médicos deberían de adaptar sus métodos y abordajes a fin de minimizar los posibles riesgos.
“Lo que quiere decir que si no se puede realizar una revascularización completa, se debe de escoger el método de revascularización que dé al paciente las mayores garantías posibles de que se podrá llevar a cabo una intervención completa,” concluyó el Dr. Moses.
Fuente:
Schwartz L, Bertolet M, Feit F, et al. Impact of completeness of revascularization on long-term cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus: Results from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D). Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Schwartz no declaró conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Moses dijo ser asesor de Scientific.
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