La Revascularización Incompleta No Dificulta la TAVR en el Tratamiento de la Estenosis Aórtica Severa
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Si contamos con la participación de un equipo cardíaco multidisciplinar, la revascularización completa no es obligatoria antes de realizar una sustitución de la válvula aórtica transcatéter (TAVR) en pacientes ancianos con estenosis aórtica severa. Los hallazgos, de un estudio de un único centro, se publicaro en Internet el pasado 17 de julio de 2013, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.
El Dr. Nicolas M. Van Mieghem, y sus colegas de Centro Médico Erasmus (Rotterdam, Países Bajos) analizaron a 263 pacientes consecutivos con estenosis aórtica sintomática sometidos a TAVR entre noviembre de 2005 y junio de 2012.
La Superviencia al cabo de 1 Año es Similar
La aparición de enfermedad aterosclerótica obstructiva (una estenosis con un diámetro > 50% en evaluación visual) en 124 pacientes (47%) de los cuales 44 (35%) se habían sometido, con anterioridad, a una CABG. Del grupo ya sometido a una CABG, 44 pacientes (63%) revelaron EAC nativa progresiva o enfermedad del injerto de la vena safena en el momento de la presentación. Entre los pacientes no sometidos a CABG, la puntuación media de la Escala Syntax fue 9. Un total de 9 pacientes debutaron con síndrome coronario agudo (SCA) (6 SCA-NSTE y 3 STEMI).
Todos los pacientes SCA fueron sometidos a una PCI ad hoc, retrasándose la TAVR, al menos, 1 semana. Seis de los pacientes anteriormente sometidos a una CABG se sometieron a una PCI (5 por sesiones y 1 concomitante) y obtuvieron una revascularización completa. Ochenta de los pacientes no CABG fueron seleccionados para someterse a una PCI (14 por sesiones y 19 concomitantes), arrojando el tratamiento en una puntuación media residual en la Escala Syntax de 5.
En total, 99 pacientes (el 38% de toda la cohorte) fueron sometidos a una revascularización incompleta tras la TAVR.
El tiempo operatorio y el volumen de contraste fueron similares con independencia de que se completara, o no, la revascularización. La mayoría de los puntos finales del Consorcio de Investigación Académica de las Válvulas (VARC) fueron similares, salvo la presencia de complicaciones vasculares menores y hemorragias graves, que fueron ambas más altas en el grupo sometido a una revascularización completa (tabla 1).
Tabla 1. Puntos Finales VARC según Estado de la Revascularización
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Completa |
Incompleta |
Valor P |
Mortalidad 30 Días/intra Hospitalaria |
6.5% |
6.5% |
0.99 |
IM |
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Complicaciones Cerebrovasculares |
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Complicaciones Vasculares |
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Complicaciones Hemorrágicas |
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Abreviaturas: ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio
Las curvas de supervivencia Kaplan-Meier a un año arrojaron resultados similares en pacientes con y sin revascularización completa, del 79.9% frente al 77.4% (P = 0.85).
Ocho pacientes se sometieron a una PCI post-TAVR a los 140 días, de media (rango intercuartil [IQR] 0-337 días). De estos, solo 2 casos, ambos STEMI, parece que se debieron al avance de la enfermedad.
La Labor del Equipo Cardíaco, Esencial
El Dr. Van Mieghem dijo a TCTMD, en comunicación mantenida por e-mail, que el estudio “subraya la importancia de un abordaje verdaderamente multidisciplinar a fin de individualizar la estrategia para consiguir los mejores resultados para el paciente.”
Dado que la importancia que tiene una revascularización completa “no se ha establecido firmemente” en pacientes ancianos, dijo, son muchos los factores que deben tenerse en cuenta a la hora de instaurar el tratamiento.
“El equipo cardíaco evaluó el miocardio en riesgo teniendo en cuenta zonas anteriormente infartadas así como la ubicación de la lesiones coronarias. Por ejemplo, una estenosis proximal de la ADAI (arteria descendente anterior izda.) en presencia de una pared anterior normocinética siempre debería de ser revascularizada,” explicó. “Las lesiones complejas que dotan de flujo sanguíneo a las áreas infartadas no se tocarían.”
El Dr. Van Mieghem recomendó, encarecidamente, que los médicos que desarrollen una estrategia preventiva más que una PCI ad hoc. “Parece razonable realizar una PCI antes de la verdadera implantación de la válvula para superar el breve período de inestabilidad hemodinámica existente derivado de la implantación de la válvula,” dijo, advirtiendo que es difícil proceder así tras realizar una TAVR con el dispositivo CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN), por la necesidad de “maniobrar a través del marco de nitinol (si bien todos nuestros intentos tuvieron éxito). Las lesiones más complejas que precisan más tiempo, contraste y herramientas adicionales deberían de abordarse con un procedimiento por sesiones.”
La ‘Moderación’ es el Mejor Abordaje
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo que el estudio confirma que otros tantos estudios han sido publicados recientemente, a este respecto, que nos ofrecen, también, “importantes lecciones para que aprendamos a diseñar la mejor estrategia posible” para el tratamiento de pacientes que no solo necesitan una TAVR sino que también padecen EAC (enfermedad arterial coronaria).
“La moderación es, probablemente, la mejor estategia a seguir,” sugirió el Dr. Moses.
Hay, dijo, razones válidas para no perseguir una revascularización completa. “Como muchas revascularizaciones se realizan en aras de la calidad de vida, la cuestión es en qué grado contribuyen las obstrucciones coronarias a los síntomas del paciente. Lo último que queremos es colocar una válvula y que no remitan los síntomas,” comentó el Dr. Moses. “En segundo lugar, ¿influye la EAC en la seguridad de la válvula implantada? y…¿influye en la supervivencia del paciente?”
Aunque los abordajes varían, la PCI concomitante es “bastante directa” en lesiones menos complejas que no están muy calcificadas y que suelen ser focales, añadió. “En la actualidad, no es algo infrecuente.”
El Stephen G. Ellis, de Cleveland Clinic (Cleveland, OH), dijo que es bien sabido que entre el 40% y el 70% de los pacientes que padecen estebosis aórtica severa presentan una EAC importante. “El manejo óptimo de estos pacientes no se ha estudiado como debiera y ni que decir tiene que no tenemos ningún ensayo aleatorizado a este respecto,” dijo en comunicación mantenida por e-mail con TCTMD, advirtiendo que su grupo ha publicado datos sobre la seguridad de las PCI en esta población de pacientes.
“Al igual que otros, nosotros también preferimos dividir las lesiones coronarias en este ámbito en lesiones que tienen más probabilidades de influir negativamente en la seguridad de la propia intervención TAVR y en otras lesiones ‘importantes’,” advirtió el Dr. Ellis. Tanto las lesiones cuyo diámetro de estenosis es del > 80% y que se localizan en vasos epicárdicos proximales o medios-mayores como todas aquellas cantidades importantes de miocardio subyacente deberían de tratarse de ante mano, si bien lesiones menores implican “tener una mayor prudencia,” explicó “La puntuación residual de la Escala Syntax no distingue entre estos dos tipos de estenosis. A menudo estos pacientes suelen tener una mala función renal y la carga de contraste termina convirtiéndose en un asunto que lo condiciona todo.”
Detalles del Estudio
Aproximadamente la mitad de los pacientes eran varones con una media de edad de 80 ± 7 años. La duración media del seguimiento fue de 16 meses (IQR, 4.2-28.1 meses).
Dos terceras partes de los pacientes (n = 175) tenían antecedentes de EAC o EAC, en la actualidad, y el 28%, 27% y 25%, respectivamente, antecedentes de PCI, CABG e IM.
Fuente:
Van Mieghem NM, van der Boon RM, Faqiri E, et al. Complete revascularization is not a prerequisite for success in current transcatheter aortic valve implantation practice. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Van Mieghem y Ellis no declararon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Moses dijo ser consultor de Boston Scientific y Cordis.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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