La Revascularización Podría Beneficiar a Pacientes con EAC Estable Con Puntuaciones Inclasificables de Conveniencia

Los pacientes ancianos con EAC (enfermedad arterial coronaria) estable que son derivados para ser sometidos a cateterismo pero a quienes no puede asignárseles una puntuación de conveniencia son pacientes de especial riesgo alto de sufrir episodios cardiovasculares, según un estudio canadiense publicado en Internet el pasado 2 de octubre de 2015, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology. Además, esta población obtiene mejores resultados cuando es revascularizada, mediante PCI (intervención coronaria percutánea) o CABG (bypass aortocoronario con injerto) y no cuando recibe, solo, tratamiento médico.

No obstante, “el manejo adecuado de aquellos pacientes a quienes no puede asignárseles una puntuación de conveniencia sigue siendo un misterio,” reconoció el autor del estudio, Dr. Dennis T. Ko, del Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook (Toronto, Canadá), a TCTMD en comunicación mantenida por email.

“No deberíamos de equiparar, automáticamente, a aquellos pacientes sin una puntuación de conveniencia como pacientes que tienen una indicación inadecuada para ser sometidos a revascularización coronaria,” subrayó. “Es posible que la ausencia de una prueba isquémica no invasiva pudiese significar que los médicos deberían de utilizar formas alternativas tales como la FFR (reserva fraccional del flujo) para confirmar la isquemia previa a la revascularización.”

El Dr. Ko y sus colegas analizaron datos del registro de la Red de Atención Cardíaca de 19.227 pacientes de 66 o más años sometidos a cateterización cardíaca en Ontario (Canadá) entre octubre de 2008 y julio de 2011. A aproximadamente uno de cada 9 pacientes (11.2%) no pudo asignársele una puntuación de conveniencia por causas como falta de evaluación isquémica (73.9%) y resultados no interpretables (24.8%).

Comparados con aquellos pacientes con puntuaciones de conveniencia, los pacientes sin clasificar eran algo más mayores y tenían índices más altos de angina severa y de varias comorbilidades. A pesar de su mayor nivel de riesgo, los pacientes sin puntuaciones de conveniencia eran menos propensos a ser sometidos a una valoración de la LVEF (fracción de eyección ventricular izquierda) previa a la cateterización y a recibir tratamientos recomendados incluidos inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina, beta-bloqueadores y estatinas.

La Revascularización se asoció a una Menor Mortalidad

Entre los pacientes no clasificados, el índice a los 2 años de mortalidad por todas las causas o IM fue menor para los que fueron sometidos a una PCI o CABG dentro de los 60 días que siguieron a la cateterización índice que aquellos sometidos a tratamiento médico, una diferencia condicionada por un descenso de la mortalidad. Los hallazgos se mantuvieron tras realizar los correspondientes ajustes de propensión por ponderación de probabilidad inversa (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a los 2 Años en Pacientes No Clasificados

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

En los análisis de subgrupo, el menor riesgo de mortalidad o IM asociado a la revascularización se observó tanto en aquellos pacientes que se sometieron a CABG (CRI 0.64; IC del 95% 0.55-0.75) como en aquellos que fueron sometidos a PCI (CRI 0.85; IC del 95% 0.74-0.98).

La Evaluación Isquémica Pre-Cateterismo Sigue Siendo Importante

Los autores señalan que los resultados del ensayo COURAGE, que confirmó que los pacientes con EAC estable no tuvieron mejores resultados con la PCI que con el tratamiento médico, no coinciden con los del presente análisis.

No obstante, añaden, las poblaciones de pacientes varían entre los dos estudios. Las del registro canadiense tienen un mayor nivel de riesgo, tal y como indicó el hecho de que la tasa de mortalidad observada en el brazo a tratamiento médico a los 6 meses excedió la observada al final de los casi 5 años de seguimiento del COURAGE, explican los autores. Además, la intervención CABG se utilizó en el 40% de los casos de revascularización del registro, mientras que el COURAGE acarreó, sobre todo, PCI.

Reconocen que el presente estudio, como todos los estudios observacionales, está sujeto a factores de confusión no calculados y podría verse influido por un sesgo de supervivencia. Además sigue sin quedar claro por qué las evaluaciones isquémicas se pasaron por alto en algunos pacientes. La causa de su omisión “probablemente sea multifactorial, e incluya el estatus clínico con síntomas isquémicos severos, las comorbilidades que excluyeron el uso de una prueba de esfuerzo rutinaria y un abordaje inadecuado para las pruebas no invasivas,” aseguran los investigadores.

El Dr. Ko subrayó que la “evaluación de la isquemia es muy importante en el manejo de pacientes con enfermedad coronaria estable. Por eso nuestros hallazgos no deberían de utilizarse por parte de los médicos para renunciar al uso de evaluaciones isquémicas previas a la revascularización coronaria. Más bien, nuestro estudio viene a tapar un hueco en lo que sabemos de la aplicación de los criterios de uso adecuado.”

El Dr. Manesh R. Patel, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), que es presidente del Grupo de Trabajo del Colegio Americano de Cardiología para los Criterios de Uso Apropiado para la realización de Intervenciones Cardiovasculares, estuvo de acuerdo.

“No creo que estos hallazgos signifiquen que la evaluación isquémica no sea necesaria en la mayoría de los pacientes estables,” dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email. “Más bien, aseguran que probablemente tengamos que abordar esta cuestión en el marco de los criterios de uso apropiado, algo que esperamos ver en el próximo documento. Creemos que los pacientes con una alta probabilidad pre-prueba de EAC deberían de acudir al laboratorio de cateterismo pero, probablemente, necesiten una FFR y otra tecnología adyuvante a efectos de evaluación…a fin de garantizar que la lesiones productoras de isquemia reciben tratamiento.”

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Fuente:
Shuvy M, Guo H, Wijeysundera HC, et al. Medical therapy and coronary revascularization for patients with stable coronary artery disease and unclassified appropriateness score. Am J Cardiol. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por una beca operativa de los Institutos Canadienses de Investigación Sanitaria.
• El Dr. Ko dijo haber recibido el Premio al Investigador Clínico que concede la Fundación de Corazón y el Accidente Cerebrovascular de Ontario.

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