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La Revascularización puede Revertir Parte del Daño Miocárdico, según las Imágenes RMC

By L.A. McKeown

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Un extenso estudio de pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) refuta la idea de que el adelgazamiento de la pared miocárdica evidencia un daño miocárdico crónico. El estudio, publicado el 6 de marzo de 2012 en el Journal of the American Medical Association, confirmó que el adelgazamiento de la pared regional con una carga cicatricial limiada se asocia a una menor contractilidad tras la revascularización, indicativo de una posible reversibilidad.

Para el estudio de 3 centros, el Dr, Raymond J. Kim del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), y sus colegas utilizaron imágenes mediante resonancia magnética cardíaca (RMC) de captación tardía para examinar la pared miocárdica regional así como la carga cicatricial de 1.055 pacientes con EAC entre agosto de 2000 y enero de 2008.

Se observa una Mejora en la Contractilidad y una Reversión del Remodelado

En total, 201 pacientes (19%) presentaban adelgazamiento de la pared miocárdica que comprometía un área de la superficie ventricular izquierda media cercana al 34%. La inmensa mayoría (98.5%) de los pacientes con adelgazamiento de la pared presentaban cicatrización dentro de la región adelgazada. De estos, el 18% presentaba cicatrización limitada en menos del 50% de la region adelgazada. En el análisis multivariable, comparado con aquellos pacientes con una extensa cicatrización en los segmentos miocárdicos, aquellos con cicatrización limitada presentaban:

  • Una puntuación Selvester más baja (cociente de probabilidades-CP 0.87; P = 0.01)
  • Una mayor severidad de la estenosis en el vaso coronario que irrigaba la región adelgazada (CP 1.03; P < 0.03)
  • Un mayor grosor de la pared diastólica final (CP 1.86; P = 0.02)

Setenta y dos pacientes se sometieron a revascularización quirúrgica o percutánea incluída la arteria coronaria que irrigaba la región adelgazada. De esos, a 42 se les hizo seguimiento durante una media de 116 días. Dentro de la región adelgazada, el grado de cicatrización varió de forma inversamente proporcional a la mejora en la contractilidad regional (r = -0.72; P < 0.001) y global (r = -0.53; P < 0.001). Tras agrupar a los pacientes en carga cicatricial limitada (≤ 50%) o extensiva (> 50%), solo aquellos con una carga cicatricial limitada mejoraron la contractilidad de la región adelgazada, con un aumento medio de 2.3 mm (P < 0.001) en el engrosamiento absoluto de la pared sistólica.

En el análisis multivariable, el grado de cicatrización fue el que más se asoció a la mejora en la contractilidad y a la reversión del adelgazamiento (ambos P < 0.001).

Un Caso de Reversibilidad

“Como la asuencia de cicatrización se asoció a una importante mejora de la contractilidad y a una reversión del remodelado con resolución de adelgazamiento de la pared tras la revascularización, creemos que estos datos indican que el adelgazamiento miocárdico es potencialmente reversible y, por lo tanto, no debería de considerarse un estado permanence,” aseguran el Dr. Kim y sus colegas.

Además, aseguran que la similitud observada entre los pacientes con cicatrización extensiva y limitada sugiere “que las características clínicas communes no serán útiles a la hora de predecir si las regiones adelgazadas presentan tejido cicatricial limiado.” Los hallazgos “ponen de manifiesto que la patofisiología del miocardio hibernado todavía no se entiende del todo y que hay mucho margen de mejora en todo lo que rodea a la valoración de la variabilidad,” aseguran.

Futuros estudios deberán centrarse en las lesiones isquémicas reversibles y en si la guía mediante RMC para la toma de decisiones sobre revascularizacione coronarias arroja mejoras en los resultados, concluyen los autores.

Poca Ayuda Guiando la Toma de Decisiones sobre Revascularizaciones

No obstante, en un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Marc A. Pfeffer, y sus colegas del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts), piden cautela a la hora de interpretar los resultados ya que no está claro si “todos los segmentos adelgazados valorados en este análisis también eran acinéticos, lo cual suele considerarnse parte de los criterios que definen un miocardio no viable.” Además, dicen que el estudio adolece de sesgos de derivación y de selección sobre qué pacientes se sometieron a una RMC y quiénes a revascularización y a nuevas imágenes RMC.

“Además, y quizá lo más importante, en el contexto de los resultados del ensayo STICH (Tratamiento Quirúrgico de la Insuficiancia Cardíaca Isquémica) que abordó el valor de las evaluaciones de viabilidad a la hora de guiar las decisiones sobre revascularización, el médico todavía ha de decidir qué hacer ante el hallazgo de un miocardio viable,” concluyen.

En el ensayo STICH, la presencia de un miocardio viable se asoció a una mayor probabilidad de supervivencia en pacientes con EAC y disfunción ventricular izquierda, si bien esta relación no fue importante tras ajustar por multiples variables basales.

De momento, aseguran el Dr. Gupta y sus colegas, la mayor información que ofrecen las imágenes “todavía no basta para alterar las directrices de la práctica clínica.”

Detalles del Estudio

Los pacientes con adelgazamiento miocárdico eran, predominantemente, varones (79%), tenían factores de riesgo EAC (media 2.3) y una importante disfunción ventricular iquierda (LVEF 32.6%). La mayoría tenía antecedentes de IM (71%) y ondas Q en el ECG (67%).

 

Fuentes:
1. Shah DJ, Kim HW, James O, et al. Prevalence of regional myocardial thinning and relationship with myocardial scarring in patients with coronary artery disease. JAMA. 2013;309:909-918.

2. Gupta DK, Kwong RY, Pfeffer MA. Cardiovascular imaging in clinical practice: What does late gadolinium enhance? JAMA. 2013;309:929-930.

 

Declaraciones:

  • El Dr. Kim dijo ser inventor de una patente norteamericana propiedad de la Northwestern University sobre IRM cardiovasculares de captación tardía.
  • El Dr. Gupta no declaró conflicto de interés alguno.

 

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