La Revascularización tras una ACTC Confiere un Beneficio sobre la Mortalidad en Pacientes Estables de Alto Riesgo
La revascularización basada en los resultados de la angiografía coronaria mediante tomografía computerizada (ACTC) resulta en una ventaja sobre la supervivencia ,a los 2 años, comparada con la terapia médica en pacientes que padecen enfermedad de las arterias coronarias (EAC) de alto grado, según los resultados de un extenso estudio de registro internacional publicado en Internet el pasado 9 de octubre de 2012, previo a su edición impresa en el European Heart Journal. No obstante, no se observó beneficio alguno de la revascularización sobre el tratamiento médico en pacientes de bajo riesgo.
El Dr. James K. Min, del Centro Médico Cedars-Sinai (Los Angeles, CA) y sus colegas analizaron a 15.000 pacientes inscritos en el registro CONFIRM. La cohorte incluyó a pacientes inscritos de 8 centros de 6 países que tenían EAC conocida y se habían sometido a una ACTC entre 2005 y 2009. Los pacientes fueron, entonces, catalogados como pacientes con EAC de alto riesgo o como pacientes con EAC de no alto riesgo antes de someterse a revascularización mediante PCI, CABG o ambas (n = 1.103) o de recibir el tratamiento médico estándar (n = 14.120).
La ACTC es Mejor en el Grupo de Alto Riesgo
A excepción de 6 pacientes, todos fueron revascularizados antes de que transcurrieran 90 días tras la ACTC. De los tratados invasivamente, el 82.8% se sometieron a PCI, el 20.7% a CABG y el 3.5% a ambas intervenciones.
Durante el seguimiento medio de 2.1 años, el índice de mortalidad fue del 1.2%, sobreviniendo casi todas las muertes durante el primer año. Cuando las muertes se estratificaron por estrategia de tratamiento, falleció el 2.2% de los pacientes revascularizados por el 1.1% de los que recibieron tratamiento médico.
El análisis de regresión logística reveló que los predictores más importantes de derivación por revascularización fueron la presencia de EAC obstructiv y probabilidad pre-test de EAC. La interacción entre estas 2 variables también fue importante (P = 0.0344).
En pacientes con EAC de alto riesgo, se observó un beneficio sobre la supervivencia con la revascularización que fue más aparente cuanto mayor era el grado de enfermedad, mientras los pacientes con EAC menos severa arrojaron índices más bajos de mortalidad solo con el tratamiento médico. En pacientes con EAC de un único vaso, por ejemplo, no se observó diferencia relevante alguna en la mortalidad entre la revascularización y el tratamiento médico. No obstante, sí se observó un beneficio sobre la supervivencia con la revascularización en aquellos pacientes con enfermedad de 2 vasos, observándose una cierta tendencia, también, hacia un beneficio en aquellos pacientes con enfermedad de 3 vasos (tabla 1).
Tabla 1. Tasas de Mortalidad por Vasos Comprometidos
|
Tratamiento Médico |
Revascularización |
Valor P |
1 Vaso |
3.09% |
2.29% |
0.45 |
2 Vasos |
8.70% |
2.41% |
0.02 |
3 Vasos |
10.53% |
3.03% |
0.07 |
El análisis multivariable también demostró que, comparada con el tratamiento médico, la revascularización se asoció a una ventaja sobre la supervivencia para pacientes con EAC de alto riesgo (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.38; IC del 95% 0.18-0.83), no observándose diferencia alguna sobre la supervivencia en pacientes que no eran de alto riesgo (CRI 3.24; IC del 95% 0.76-13.89) durante el tiempo que duró el seguimiento (P para la interacción entre la revascularización y la EAC de alto riesgo y el tiempo = 0.03).
Cuando los subgrupos se evaluaron para determinar si una determinada cohorte se beneficiaba más que otra de la revascularización coronaria, se observó, uniformemente, una mejor supervivencia en presencia de EAC de base de alto riesgo, no beneficiándose, especialmente, ningún subgrupo más que otro.
Tanto la Enfermedad de Tronco Coronario Izquierdo como el Mejor Tratamiento Médico siguen siendo Temas a Debate
Aunque los resultados del registro CONFIRM parecen no concordar con los resultados de varios ensayos aleatorizados controlados, incluido el COURAGE, que no confirmó diferencia alguna tras 4.6 años de seguimiento entre pacientes con EAC obstructiva angiográfica asignados al mejor tratamiento médico con o sin revascularización, el beneficio sobre la supervivencia observado en pacientes con EAC de alto riesgo podría explicarse por las diferencias observadas entre las poblaciones del estudio, según los investigadores.
Por ejemplo, el COURAGE excluyó a pacientes con EAC obstructiva de tronco coronario izquierdo y “podría haberse visto efectado por sesgos negativos de selección pasados por alto para pacientes con formas de alto riesgo de EAC angiográfica,” aseguran el Dr. Min y sus colaboradores. CONFIRM, por otro lado, hizo una valoración de los resultados en todo un espectro de severidad de la EAC sin criterios de selección predefinidos. Además, como el CONFIRM es un registro, “no hay tratamientos post-test obligatorios por lo que tanto los regímenes médicos como la adherencia a estos se desconocen,” aseguran.
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Mauro Moscucci, de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami (Miami, FL), dijo que estas cuestiones son importantes si queremos entender el papel que juega la ACTC en esta población de pacientes.
“Me gustaría saber más sobre los pacientes del registro CONFIRM que fueron identificados como pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo así como cuántos de estos pacientes fueron revascularizados,” comentó. En lo que al tratamiento médico se refiere, el estudio no da detalles de si los pacientes siguieron un régimen completo de los mejores fármacos recomendados.
No obstante, el Dr. Moscucci dijo que los datos del CONFIRM son importantes porque demuestran lo bien que la ACTC puede usaarse para guiar y orientar las decisiones que se toman y que afectan al tratamiento.
“Los pacientes identificados como pacientes con características de alto riesgo de EAC según la ACTC parecen beneficiarse de la revascularización,” advirtió. “De ahí que la ACTC no solo es capaz de identificar a aquellos pacientes de alto riesgo de episodios adveros sino que, de algún modo, es capaz de hacer el triaje de dichos pacientes para recibir el tratamiento que podría mejorar los resultados clínicos.
Pero según el Dr. Moscucci necesitamos mucha más información crítica que, probablemente, proceda de ensayos aleatorizados. Por ejemplo, no queda claro cuál de estas intervenciones, la PCI o la CABG, fue más efectiva en estos pacientes ni si la revascularización, en líneas generales, fue la clave del beneficio observado.
En lo que respecta a los autores del estudio, estos aseguran que los hallagos podrían ser útiles “como datos generadores de hipótesis sobre los cuales realizar futuros ensayos aleatorizados.”
Fuente:
Min JK, Berman DS, Dunning A, et al. All-cause mortality benefit of coronary revascularization vs. medical therapy in patients without known coronary artery disease undergoing coronary computed tomographic angiography: Results from CONFIRM (Coronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes: An InteRnational Multicenter Registry). Eur Heart J. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Min dijo haber recibido una subvención para su investigación, honorarios por su papel de consultor y ser miembro del panel de conferenciantes de GE Healthcare.
- El Dr. Moscucci no declaró conflicto de interés económico alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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