La Revascularización y un Buen Timing Mejoran los Resultados del Tratamiento Endovascular de los ACV Agudos
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En pacientes víctimas de ACV agudos sometidos a tratamiento endovascular contemporáneo, un tratamiento preciso y en el momento adecuado y una revascularización, con éxito, son claves si queremos obtener buenos resultados y una menor mortalidad a los 3 meses, según un extenso estudio de registro publicado en Internet el pasado 4 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en Stroke.
Investigadores dirigidos por la Dra. Sònia Abilleira, de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Sanitaria (Barcelona, España), analizaron datos de 536 pacientes víctimas de ACV isquémicos agudos sometidos a tratamiento endovascular en 7 centros de atención integral del ACV, entre enero de 2011 y diciembre de 2012, e inscritos en el registro catalán SONIIA. De esta cohorte, 285 pacientes (53%) recibieron trombolisis intravenosa en un hospital de derivación; los restantes 251 pacientes (46.8%), que eran refractarios o no aptos para recibir trombolisis intravenosa, fueron sometidos, solo, a tratamiento endovascular.
El tratamiento endovascular consistió en una trombectomía mecánica en el 90.5% de los pacientes, abordajes mecánico-farmacológicos combinados en el 7.5% y trombolisis intra-arterial en el 2.0% restante. El tiempo medio transcurrido desde que cursaron los síntomas hasta la punción a la altura de la ingle fue de 277 minutes.
En total, el 73.9% de las intervenciones resultaron en una exitosa revascularización (puntuación modificada 2b/3 según la escala de Trombolisis en el Infarto Cerebral [TICI]). Se observaron hemorragias cerebrales en el 5.6% de los pacientes. A los 3 meses, el 22.2% de los pacientes había fallecido; entre los supervivientes, el 43.3% había obtenido buenos resultados funcionales (puntuación en la escala modificada de Rankin ≤ 2).
Importantes Factores Positivos y Negativos Identificados
Los pacientes fueron divididos en múltiples subgrupos dicótomos según la demografía y atendiendo a las características operatorias, a fin de poder distinguir los factores que contribuyeron a los resultados.
Según el análisis de regresión logística, lograr, con éxito, una revascularización (cociente de probabilidades-CP 8.12; P < 0.001) y la presencia de fibrilación auricular (FA) (CP 1.85; P = 0.010) predijeron la probabilidad de independencia funcional a los 3 meses, mientras una mayor severidad de los ACV (puntuación > 14 según la Escala de ACV de los Institutos Nacionales de Salud [NIHSS]; CP 0.14; P < 0.001), la hipertensión (CP 0.49; P = 0.001) y una edad por encima de los 80 años (CP 0.21; P < 0.001) minimizaron las posibilidades de obtener un buen resultado funcional.
En lo que a la mortalidad se refiere, una edad por encima de los 80 años (CP 1.81; P = 0.049) y la presencia de hipertensión (CP 2.04; P = 0.006) predijeron un mayor riesgo, mientras la ocurrencia de ACV en la circulación anterior (CP 0.38; P = 0.005) y una puntuación pre-ACV < 2 en la escala modificada de Rankin (CP 0.39; P = 0.015) minimizó dicho riesgo.
Además, los pacientes revascularizados con éxito arrojaron índices más bajos de hemorragias cerebrales sintomáticas que aquellos pacientes no revascularizados (3% frente al 12.9%; P < 0.001).
Según los autores, como la revascularización es, también, un resultado intermedio, se diseñó un modelo aislado sin dicha variable. Este modelo mantuvo los predictores independientes mencionados arriba además de la variable del tiempo transcurrido desde el debut de los síntomas hasta la punción a nivel de la ingle (por ejemplo, el inicio del tratamiento endovascular) como predictor de buenos resultados, no más allá de las 6 horas (CP 1.75; P = 0.017).
Si los pacientes habían recibido, o no, un tPA intravenoso no tuvo ninguna repercusión en los resultados funcionales ni en la mortalidad.
Alentador, pero la Selección de Pacientes es Crucial
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Philip M. Meyers, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo, “los registros de ACV, sobre todo los grandes como éste, ofrecen información importante sobre intervenciones, en la práctica, sobre ACV, y los investigadores identificaron los beneficios del tratamiento endovascular. Creo que nos hace ser optimistas en lo que al futuro del tratamiento endovascular se refiere, pero hasta que no realicemos un ensayo controlado aleatorizado que confirme este beneficio, seguiremos teniendo cierta desventaja a este respecto.”
El estudio utilizó formas comunes de imágenes cerebrales para identificar signos de infartos precoces antes del inicio de la intervención. “La identificación de los pacientes adecuados para la intervención sigue siendo algo en evolución y será importante si queremos tener éxito con el tratamiento endovascular en el futuro,” comentó el Dr. Meyers.
En un reciente estudio de Cleveland Clinic (Hussein MS, et al. Stroke. 2014:45:467-472) que seleccionó a pacientes según imágenes multimodales, “el uso de datos de las IRM para discernir si alguien ha sufrido, o no, una lesión permanente, redujo el número de personas que se someten a este tratamiento, a la mitad,” explicó el Dr. Meyers. Como resultados, los pacientes que se sometieron a este tratamiento tuvieron mejores resultados, así como aquellos pacientes que no se sometieron a la intervención. “Esto nos dice, de manera efectiva, que el tratamiento endovascular de pacientes víctimas de un infarto completo puede agravar la situación más que no instaurar el tratamiento,” explicó.
Tales resultados subrayan la posibilidad de que los ensayos endovasculares “estén contaminados por pacientes que no deberían de haber sido inscritos,” explicó. “En el presente estudio, aunque los investigadores terminaron teniendo buenos resultados, probablemente haya un número de pacientes que no hubiesen respondido, con independencia del tipo de tratamiento recibido. Eso explicaría por qué hay índices muy altos de recanalización de los vasos y, solo, un índice de buenos resultados funcionales del 43%. Esta es una características bastante común de los ensayos de ACV y la pequeña diferencia existente entre buenos y malos resultados puede limitar la probabilidad de que los ensayos aleatorizados revelen beneficios derivados del tratamiento endovascular.
Hay limitaciones obvias inherentes a los registros, especialmente la ausencia de controles, observó el Dr. Meyers. No obstante, añadió, “estos son los datos que nos hacen seguir trabajando para intentar desarrollar nuevas y mejores formas de tratar los ACV isquémicos y desarrollar ensayos que confirmen los beneficios. Creo que, ahora, entendemos mejor, lo que supondrá esto, y en este registro tenemos respuestas a algunas de estas cuestiones.”
El Registro Representa un ‘Paso Iterativo’ hacia un Mejor Tratamiento
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Adnan H. Siddiqui, de la Universidad de Buffalo (Buffalo, NY), se mostró optimista con los resultados del registro. “Se trata de más datos que avalan que la intervención [endovascular] juega un papel en estos pacientes,” dijo. “Coincide con los que ya sabemos de ensayos como el IMS III y otros, es decir, que la recanalización mecánica por cuadros de oclusiones de los vasos es beneficiosa.”
En concreto, los datos demuestran que la recanalización, la edad y un tratamiento instaurado en el momento adecuado son, todas ellas, cuestiones importantes, aseguró el Dr. Siddiqui. El impacto negativo que tiene una mayor edad podría asociarse a la tendencia de que tales pacientes presentan más comorbilidades así como una anatomía más tortuosa, añadió, sugiriendo que un abordaje directo cervical, en lugar de uno transfemoral, podría evitar este último problema.
Al final, “este es un paso iterativo en el sentido de que la recanalización con nuevas tecnologías tales como recuperadores de stents, que predominaron en el registro, funciona mucho mejor que en estudios anteriores,” comentó. “La gran conclusión que podemos extraer es que si recanalizamos a estos pacientes, tienen un 50% de posibilidades de tener buenos resultados, algo que me parece fantástico.”
Con la siguiente generación de ensayos, concluyó el Dr. Siddiqui, “sabemos más de lo que sabíamos sobre a quiénes inscribir y a quiénes no. Todos ellos estudian oclusiones en la circulación anterior. Necesitamos evidencias (en una angiografía mediante tomografía computerizada) para saber qué es lo que está bloqueado; no podemos fiarnos, solo, en la puntuación obtenida en la escala NIHSS. Personalmente, creo que las imágenes de perfusión serán un factor clave.”
Detalles del Estudio
La media de edad estuvo en torno a los 67.5 años, siendo el 54.9%, varones, y estando la puntuación media basal de la escala NIHSS en torno a 17.5. En total, el 87.9% de los pacientes presentaban oclusiones en la circulación anterior.
Los recuperadores de stent Solitaire (Covidien, Plymouth, MN) y Trevo (Stryker, Kalamazoo, MI) se utilizaron en más del 85% de los casos en 6 de 7 centros integrales de atención del ACV.
Fuente:
Abilleira S, Cardona P, Ribó M, et al. Outcomes of a contemporary cohort of 536 consecutive patients with acute ischemic stroke treated with endovascular therapy. Stroke. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Abilleira y Meyers no declararcon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Siddiqui dijo mantener relaciones con múltiples fabricantes de dispositivos.
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