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En el mundo real, las imágenes por resonancia magnética cardiovascular (RMC) son más precisas que la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) a la hora de detectar enfermedad de las arterias coronarias (EAC), según un estudio publicado online el pasado 23 de diciembre de 2011, previo a su publicación escrita en The Lancet. Según los autores, los hallazgos avalan el uso amplio de la RMC como herramienta diagnóstica, sobre todo a la luz de la preocupación que ha suscitado el riesgo de cáncer secundario a la exposición a la radiación ionizante de la SPECT.

Para el estudio prospectivo, CE-MARC, (Evaluación Clínica de las Imágenes por Resonancia Magnética en la Enfermedad de las Arterias Coronarias), investigadores dirigidos por el Dr. John P. Greenwood, de la Universidad de Leeds (Leeds, Reino Unido), aleatorizaron a 752 pacientes con sospecha de angina estable y, al menos, un factor de riesgo cardiovascular para someterlos a imágenes mediante RMC, y luego a SPECT (n = 378) o a SPECT, y luego a RMC (n = 374). Todos los pacientes fueron sometidos a una angiografía coronaria invasiva, que se usó como estándar de referencia para determinar EAC importante.

Por varias razones, ni la RMC ni la SPECT se completaron en casi el 9% de los pacientes, y la angiografía, no se llevó a cabo en el 3%. Sólo la SPECT arrojó resultados no concluyentes, en 26 pacientes (mayormente porque se movió el paciente o por efecto de la atenuación). Por otro lado, los resultados de 4 pacientes no estuvieron disponibles para el análisis.

La angiografía identificó EAC importante en 282 pacientes, o lo que es lo mismo, el 39% de la población del estudio.

La RMC Supera a la SPECT a la hora de Descartar EAC

La RMC reveló una mayor sensibilidad y valor predictivo negativo que la SPECT, mientras que la especificidad y valor predictivo positivo fueron similares para ambas modalidades (gráfico 1).

Gráfico 1. Precisión de la RMC frente a la SPECT^a

^a Resultados angiográficos invasivos utilizados como estándar de referencia.

Los valores comparativos para la RMC multiparamétrica frente a la SPECT fueron parecidos. Aunque la sensibilidad descendió tímidamente cuando el elemento de la angiografía por RM se excluyó del análisis multiparamétrico, la RMC siguió manteniendo su ventaja en la precisión diagnóstica general frente a la SPECT, haciendo que la diferencia en el valor predictivo positivo favoreciera a la RMC, de manera importante (P  = 0.01).

Además, en el análisis de la curva de la característica operativa del receptor, la RMC de estrés (área bajo la curva - ABC 0.89; IC del 95% 0.86-0.91) fue mejor que la SPECT (ABC 0.74; IC del 95% 0.70-0.78; P < 0.0001).

La RMC de perfusión de estrés fue superior a la SPECT cuando se analizaron, aisladamente, grupos de EAC multivaso o EAC de un único vaso  (ambos P < 0.0001), así como cuando el valor de corte angiográfico para estenosis importantes, a nivel clínico, se ajustó, de más a menos, desde el 70% hasta el 50%.

Los autores señalan que la prevalencia de enfermedad coronaria, del 39% del estudio es típica de la población de pacientes ambulatorios.

Precisión de la RMC Paramétrica sin el Elemento Angiográfico Coronario

A diferencia del ensayo aleatorizado MR-IMPACT y otros estudios, que sólo utilizaron los elementos de RMC de perfusión, el actual ensayo utilizó un protocolo multiparamétrico. Este último ofrece información clínica adicional y es importante para la gestión de pacientes más allá del mero diagnóstico de EAC, según los investigadores.

Sin embargo, añaden, “la omisión de imágenes de las arterias coronarias del protocolo de RMC multiparamétrica no minó la precisión diagnóstica general, y hace que la investigación sea más rápida y sencilla.” Un hallazgo que es, también, importante porque la angiografía coronaria por RMC no está “disponible ni es viable para todos los pacientes,” agregó en un editorial, el Dr. Robert O. Bonow, de la Facultad de Medicina Feinberg de la Northwestern University de  Chicago (Illinois).

El Dr. Greenwood y su equipo advirtieron de que los actuales hallazgos deberían de interpretarse en el contexto de los datos publicados de la SPECT, que son heterogéneos para la población, el radioisótopo, el trazador, el modo de estrés y el protocolo. Asimismo, reconocen que en futuros estudios comparativos de imágenes, la reserva de flujo fraccional (FFR) debería de ser el estándar de referencia para establecer EAC importante, a nivel clínico.

Los autores concluyen que los hallazgos del estudio “avalan adoptar, a nivel general, la RMC para el diagnóstico y gestión de pacientes con enfermedad coronaria estable, a la luz de la, cada vez, mayor preocupación existente sobre el riesgo de cáncer secundario a la radiación ionizante de origen médico.

Pero el Dr. Bonow arrojó cierta dosis de realidad. “Que la RMC reemplazará a la SPECT o a otras pruebas establecidas, como, por ejemplo, la ecocardiografía de estrés, a efectos diagnósticos rutinarios todavía no es algo seguro al 100%,” asegura. “La mayor precisión diagnóstica de la RMC deberá ponerse en la balanza junto a cuestiones como la disponibilidad y la rentabilidad, además todavía no tenemos evidencias sobre mejoras que podamos medir, en los resultados de los propios pacientes.”

Detalles del Estudio

La prevalencia estimada de EAC importante, a nivel clínico, en la población a estudio, fue del 40% al 60%.

La RMC se obtuvo mediante un escáner 1.5 Tesla Philips Intera CV (Philips Healthcare, Best, Países Bajos). Los parámetros de la RMC incluyeron imágenes cine de tipo estacionario de precesión libre, perfusión de estrés y en reposo, angiografía RMC en 3D y contraste con gadolinio. Si alguno de estos parámetros daba positivo, el resultado general de la RMC se consideraba, asimismo, positivo; sólo si todos los parámetros daban negativo, el resultado general de la RMC se consideraba, también, negativo.

Las imágenes SPECT se obtuvieron con una gammacámara cardíaca (Mediso Cardo-C, Budapest, Hungría). Los resultados de la SPECT, RMC y angiografía por rayos-X se analizaron siguiendo los criterios internacionales por lectores ciegos con, al menos, 10 años de experiencia en el uso de estos equipos.

Fuentes:

1. Greenwood JP, Maredia N, Younger JF, et al. Cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC): A prospective trial. Lancet. 2011;Epub ahead of print.
2. Bonow RO. What’s past is prologue: Advances in cardiovascular imaging. Lancet. 2011;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por la Fundación Británica del Corazón. 
• Ni el Dr. Greenwood ni el Bonow declararon conflicto de interés alguno. 

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