La RMC Supera a la SPECT en la Predicción de Resultados a Largo Plazo en Pacientes con Sospecha de Enfermedad

Los hallazgos anómalos de una resonancia magnética cardíaca (RMC) anómala y una tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) predicen, ambos, de forma fiable el riesgo MACE (episodios cardiovasculares adversos mayores) a los 5 años en pacientes con sospecha de sufrir coronariopatías, si bien la RMC anticipa mejor el pronóstico, según el último capítulo del estudio CE-MARC.

“Cuando introduces cualquier prueba diagnóstica en cualquier patología médica, ésta ha de satisfacerte personalmente en el sentido de que sea igual de buena o mejor que la batería de pruebas diagnósticas que ya tienes a tu disposición,” dijo el autor principal, Dr. John P. Greenwood (Universidad de Leeds, Inglaterra) a TCTMD. CE-MARC, dijo, ha hecho esto para la RMC en tres campos: capacidad diagnóstica, rentabilidad y, ahora, como “la última pieza del puzle,” valor pronóstico.

Para el estudio, publicado en Internet hoy en Annals of Internal Medicine, Greenwood y sus colegas aleatorizaron a 752 pacientes con sospecha de angina estable y, al menos, un factor de riesgo cardiovascular mayor para ser sometidos a una RMC, luego a  una SPECT o bien a una SPECT y luego a una RMC. Los pacientes, inscritos entre marzo de 2006 y agosto de 2009, también se sometieron a una angiografía coronaria invasiva, que sirvió como el estándar de referencia para determinar EAC (enfermedad arterial coronaria) importante.

El presente análisis analizó a 628 pacientes que fueron sometidos a las 3 pruebas y que completaron el seguimiento de 5 años de duración. Entre estos, el 16.6% sufrió al menos un MACE.

Los hallazgos anómalos en la RMC fueron predictivos del riesgo MACE al cabo de 5 años (CRI-cociente de riesgos instantáneos 2.77; IC del 95% 1.85-4.16), así como los hallazgos en la SPECT (CRI 1.62; IC del 95% 1.11-2.38). No obstante, el análisis multivariado confirmó que solo la RMC siguió siendo predictiva, de manera independiente, cuando otros factores de riesgo cardiovascular, resultados angiográficos y estratificación por tratamiento inicial fueron tenidos en cuenta. Además, la RMC fue mejor para predecir cualquier variación de tiempo transcurrido hasta la ocurrencia de MACE.

Pocos Argumentos Contrarios a la RMC

La RMC se usa con mayor frecuencia en Europa que en EE.UU., dijo Greenwood. “La verdad es que la diferencia es asombrosa.” Los reembolsos podrían estar detrás de esta diferencia, o podría ser que los pacientes norteamericanos son más propensos a requerir asistencia médica en consultas privadas que en entornos hospitalarios, que es donde los equipos de RMC suelen estar ubicados, sugirió.

Al ser preguntado si hay algún argumento contrario a la RMC, Greenwood replicó: “Si es más precisa a nivel diagnóstico, más rentable y hace mejores pronósticos, desde la perspectiva de los pacientes, ¿por qué no hacer una RMC? Sobre todo cuando no acarrea radiación ionizante y teniendo en cuenta que a los médicos cada vez nos preocupan más las cantidades de radiación ionizantes a las que sometemos a nuestros pacientes y los riesgos de cáncer a largo plazo que esto acarrea.”

En un editorial acompañante, los Dres. Myriam Hunink (Facultad de Medicina de la Universidad Erasmus, Róterdam, Países Bajos) y Kirsten E. Fleischmann (Universidad de California, San Francisco), coinciden en que los actuales resultados, junto con los primeros datos sobre rentabilidad, “sugieren que, de estar disponible, la RMC sería preferible a la SPECT para la evaluación de pacientes con sospecha de CPC (coronariopatías crónicas).

Necesitamos una Prueba Centinela

En última instancia, no obstante, lo que hemos de saber es si el uso de diferentes técnicas de imágenes cardiovasculares cambia el manejo que hacemos de los pacientes a mejor, subrayó Greenwood.

“Una cosa que reconocemos…es que muchos pacientes que van a someterse a un angiograma, al final, no padecen enfermedad coronaria obstructiva,” dijo, citando un estudio de 2010 publicado en el New England Journal of Medicine que sugiere que la proporción está en torno al 60%. “Esto lo que nos dice es que no estamos llevando a los pacientes adecuados al laboratorio de cateterización. Son muchos los pacientes que sometemos a angiografías coronarias invasivas que, al final, no precisan ser revascularizados.”

“Eso no es bueno para los pacientes ni para el sistema de asistencia sanitaria que cuenta con recursos limitados,” añadió. “Así que necesitamos una mejor prueba centinela.”

Greenwood dijo que el ensayo CE-MARC2 recientemente completado, una comparativa directa de RMC, SPECT y vías de investigación recomendadas por las directrices en pacientes con sospecha de angina estable, “será un ensayo más concluyente” que ponga a prueba si las angiografías innecesarias pueden reducirse con ciertas estrategias.

Hunink y Fleischmann apuntan a que en el CE-MARC original, los médicos tratantes no conocían los resultados de la RMC pero sí los de la SPECT. Los pacientes se sometieron a ambas pruebas y el estudio, aunque acarreó aleatorización, lo cierto es que debería de considerarse observacional, sugieren.

“En el CE-MARC, la SPECT pudo influir en las decisiones de tratamiento, no así la RMC. Este diseño implica que la RMC podría predecir los resultados pero no influir sobre los mismos mientras que la SPECT podría predecir los resultados e influir sobre estos por el efecto que ejerce en la toma de decisiones,” explican. Así, mientras el cociente de riesgos instantáneos de la RMC es representativo, solo, del valor pronóstico, el cociente de riesgos instantáneos de la SPECT “es representativo de una mezcla de predicciones pronósticas, intervenciones terapéuticas y de una serie de factores no medidos ni conocidos que influyen tanto en la derivación para ser sometido a una angiografía como en las decisiones del tratamiento.”

Concluyen: “Al final, la síntesis de evidencias de ambos estudios aleatorizado y observacional puede funcionar, como una sinergia, para informar el proceso de toma de decisiones clínicas.”

Fuentes:

• Greenwood JP, Herzog BA, Brown JM, et al. Prognostic value of cardiovascular magnetic resonance and single-photo emission computed tomography in suspected coronary heart disease: long-term follow-up of the CE-MARC Study. Ann Intern Med. 2016;Epub ahead of print.
• Hunink MGM, Fleischmann KE. The role of randomized and nonrandomized studies in evaluating diagnostic strategies. Ann Intern Med. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Greenwood dijo haber recibido financiación en forma de subvención de la Fundación británica del Corazón durante la realización del estudio.

Artículos Relacionados:

• CMR Outperforms SPECT for CAD Diagnosis in ‘Real-World’ Assessment
• CvLPRIT Substudy Finds Little Lasting Damage From Non-Infarct Artery PCI
• Stress CMR for CAD Matches Prognostic Utility of More Established Techniques