La Rotura de la Raíz Aórtica secundaria a la TAVR es Peligrosa pero Predecible
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La rotura de la raíz aórtica que sobreviene durante la sustitución de una válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) cuando se utilizan prótesis de balón expandible acarrea un mayor riesgo de episodios adversos intra hospitalarios pero puede predecirse atendiendo a factores anatómicos y operatorios. Los hallazgos, de un pequeños estudio multicentre, se publicaron en Internet el pasado 7 de junio de 2013, previo a su edición impresa en Circulation.
El Dr. Jonathon Leipsic, del Hospital St. Paul de Vancouver (Canadá) y sus colegas inscribieron a 31 pacientes consecutivos con rotura del tracto de salida ventricular izquierdo (LVOT)/anular/raíz aórtica mientras se les implantaban dispositivos Sapien o Sapien XT (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) en 16 centros de todo el mundo. Esta cohorte tenía el mismo calibre que una muestra de 31 pacientes sin rotura anular que sí presentaban características basales similares y actuó a modo de controles.
La rotura de la raíz aórtica se asoció a resultados intra hospitalarios mucho peores (tabla 1). Dentro del grupo que sufrió roturas, los resultados fueron peores en los pacientes que presentaban rotura contenida (n = 11) frente a no contenida (n = 20)
Tabla 1. Resultados intra Hospitalarios
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Rotura |
Controles |
Valor P |
Mortalidad |
48.4% |
3.2% |
< 0.001 |
Mortalidad Cardiovascular |
45.2% |
3.2% |
0.013 |
Hemorragias Graves |
3.2% |
0 |
< 0.001 |
Transfusión de Glóbulos Rojos |
41.9% |
12.9% |
0.032 |
IM Espontáneos |
3.2% |
0 |
0.001 |
En aquellos pacientes que sufrieron rotura, las mediciones realizadas mediante tomografía computerizada multidetector (TCM) revelaron una mayor carga de calcificación LVOT/subanular aunque no una mayor prevalencia de calcificación de la cúspide aórtica de carácter moderado/severo. La calcificación del LVOT se manifesto por debajo de la cúspide coronaria derecha solo en conjunción con la rotura, mientras la calcificación por debajo de la cúspide coronaria izquiera y la cúspide no coronaria se distribuyó equitativamente entre los pacientes que sufrieron rotura y los controles (tabla 2).
Tabla 2. Resultados de la TCM
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Rotura |
Controles |
Valor P |
Calcificación LVOT/Subanular, puntuación de calico |
181.2 ± 211.0 |
22.5 ± 37.6 |
< 0.001 |
Calcificación de la Cúspide Aórtica Moderada/Severa |
83.9% |
87.1% |
0.892 |
Localización de la Calcificación del LVOT |
30.4% |
0 |
0.019 |
Otras mediciones incluido el tamaño anular así como los diámetros máximo y mínimo Valsalva, el área del LVOT y la excentricidad anular fueron similares entre uno y otro grupo.
Además los pacientes que presentaban rotura de la raíz aórtica tenían un mayor grado de sobredimensionamiento de la prótesis basada en el área (30.5 ± 15.8% frente al 11.3% ± 19.7%; P < 0.001) así como una mayor frecuencia post dilatación (22.6% frente a 0; P= 0.005).
El análisis de regresión logística identificó 2 predictores de la rotura de la raíz aórtica:
- Calcificación LVOT/subanular (cociente de probabilidades-CP 10.92; IC del 95% 3.23-36.91; P < 0.001)
- Sobredimensionamiento de las prótesis de un 20% o más (CP 8.38; IC del 95% 2.67-26.33; P ≤ 0.001)
Precaución con el Sobredimensionamiento
La rotura aórtica es un fenómeno raro pero “toda una preocupación cuando manejamos prótesis de balón expandible por la importante fuerza que aplicamos mientras procedemos a desplegar el balón,” advierten los investigadores, que hablan de un índice de rotura acumulativa LVOT/anillo de un 1.1% según un reciente meta análisis.
La calcificación del LVOT parece ser un factor clave, en especial, cuando se localiza por debajo de la cúspide coronaria derecha, aseguran. “Aunque interesante a la vez que contradictorio para la opinion generalizada, necesitamos nuevos estudios que nos ayuden a entender mejor cómo la localización de la calcificación podría o no influir en el riesgo de lesión anular en una TAVR.”
La severidad de la calcificación valvular aórtica, en cambio, no parece influir mucho, aseguran el Dr. Leipsic y sus colegas, “quizá porque las valvas calcificadoas suelen acomodarse dentro el espacioso seno de Valsalva.”
Además, aunque un cierto grado de sobredimensionamiento puede mitigar el riesgo de regurgitación paravalvular, los pacientes que presentan una calcificación importante del LVOT podrían terminar siendo la excepción, advierten. “Tener esto en cuenta posibilitaría una selección más específica de pacientes mediante la integración de datos obtenidos a través de TCM para poder elegir la válvula más adecuada con el menor sobredimensionamiento (o infradimensionamiento) posible para aquellos pacientes cuyas características les predisponen a una posible rotura anular mediante la selección de una válvula de menor tamaño o un menor llenado del balón para controlar el grado de extensión anular/LVOT.”
Los resultados de este estudio caso-control, aunque limitados, per se, “son de una relevancia clínica manifiesta y podrían servir como punto de partida para estudios de cohorte más amplios,” concluyen los investigadores.
Nota: Los coautores del estudio, Dres. Martin B. Leon y Susheel Kodali, ambos del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY) son profesores universitarios miembros del aFundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma TCTMD.
Fuente:
Barbanti M, Yang T-H, Rodés-Cabau J, et al. Anatomical and procedural features associated with aortic root rupture during balloon-expandable transcatheter aortic valve replacement. Circulation. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Leipsic dijo haber sido consultor de Edwards Lifesciences.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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