Dos nuevos estudios presentados el pasado 27 de abril de 2015 en el Congreso Anual celebrado por la Asociación Americana de Cirugía Torácica celebrado en Seattle (Washington) pusieron de manifiesto unos marcadores pronósticos que podrían potenciar la valoración del riesgo convencional que corre un paciente que padece estenosis aórtica severa y guiar el tratamiento más apropiado. Un estudio se centra en medir los músculos de la pared abdominal como un indicador objetivo de la debilidad/fragilidad y el otro valora la función pulmonar.

Midiendo los Músculos Abdominales

En el estudio sobre los músculos de la pared abdominal el Dr. Himanshu J. Patel, y sus colegas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), analizaron a 296 pacientes (media de edad 74 años; el 65.4% varones) sometidos a sustitución quirúrgica de la válvula aórtica (SAVR; 52.9%) o sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR; 47.1%) entre 2011 y 2013. La puntuación media obtenida en la escala de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) fue del 4.4%, siendo el riesgo predicho de la cohorte SAVR más bajo que el de la cohorte TAVR (3.0% vs 6.5%; P < .001).

Se utilizaron TC preoperatorias para calcular el área total del músculo psoas estandarizado por género como un indicador válido de la sarcopenia. En total, los pacientes SAVR arrojaron un área de 0.25 mm² por encima de la media y los pacientes TAVR 0.29 mm² por debajo de la media (P < .001).

En líneas generales, el 8.4% de los pacientes tuvieron malos resultados precoces (ACV, muerte, insuficiencia renal, ventilación prolongada o infección de herida quirúrgica profunda a los 30 días). La supervivencia a 2 años fue menor en pacientes con sarcopenia que en pacientes sin sarcopenia, definido como el tercil más bajo de todos del área total del psoas (del 85.7% frente al 93.8%; P = .02). Además, el 23.1% de los pacientes precisó una utilización alta de recursos (duración de la estancia hospitalaria > 14 días, estancias en la unidad de cuidados intensivos [UCI] > 7 días o rehospitalizaciones a los 30 días) tras la sustitución de la válvula.

El análisis de regresión de Cox identificó numerosos predictores independientes de estos resultados (tabla 1).

Tabla 1. Predictores de Resultados Post-SAVR o TAVR

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades. 

Cuando los resultados fueron analizados por el tipo de tratamiento, un área total baja del psoea fue un predictor independiente de una alta utilización de recursos tras la SAVR (CP 0.4; P < .001) no así tras la TAVR (P = .66).

El Dr. Patel advirtió que necesitamos un mayor tamaño de la muestra y un análisis prospectivo para determinar los efectos diferenciales que tiene la métrica del psoas sobre la mortalidad en las intervenciones SAVR frente a las intervenciones TAVR. Además, reconoció, la sarcopenia no entra a valorar otros importantes aspectos cognitivos y sociales de la fragilidad/debilidad.

En cualquier caso, concluyó, “el uso de calculadores del riesgo convencional, acompañado de la evaluación del equipo cardíaco así como de la valoración de la sarcopenia podría ofrecer una selección óptima del tratamiento para la estenosis aórtica en la era transcatéter.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Philippe Généreux, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), aplaudió el esfuerzo por cuantificar la fragilidad/debilidad, advirtiendo que los resultados de indicadores comúnmente utilizados tales como la velocidad de deambulación y la prueba de marcha de 6 minutos pueden variar dependiendo del día que tenga el paciente. En cambio, la medición del músculo psoas es fácil (los escáneres por TC del área suelen realizarse por otras razones) y reproducible, dijo.

Probablemente el área total del psoas no sirva para decantar la balanza a favor a la intervención SAVR o TAVR, pero sí es una variable adicional a tener en cuenta por el equipo cardíaco, dijo el Dr. Généreux. Además, dependiendo de su severidad, la sarcopenia podría ayudar a identificar a aquellos pacientes que son demasiado débiles para someterse a cualquiera de las dos intervenciones y que podrían recibir tratamiento médico, observó.

El Dr. Généreux añadió que sería interesante ver si, con el paso del tiempo, el músculo psoas mejora como resultado de una mayor movilidad de pacientes que responden a la sustitución de la válvula.

Valorando el Fallo de la Potencia Pulmonar

El segundo estudio se centró en el papel que juega la enfermedad pulmonar en la valoración de pacientes con estenosis aórtica.

Según el presentador, Dr. Matthew C. Henn, del Hospital Judío Barnes (St. Louis, MO), la puntuación del riesgo según la escala STS se ve, enormemente, influida por la presencia y severidad de la enfermedad pulmonar, que está, a su vez, predominantemente, determinada por los resultados de la prueba de la función pulmonar. No obstante, no está claro cómo interpretar los resultados de estas pruebas en pacientes con insuficiencia cardíaca concomitante, ya que una menor función podría deberse al edema pulmonar más que a la propia enfermedad pulmonar intrínseca, advirtió.

Para investigar el papel que juega la enfermedad pulmonar, el Dr. Henn y sus colegas analizaron, retrospectivamente, a 535 pacientes sometidos a pruebas de la función pulmonar antes de someterse a intervenciones SAVR (n = 289) o TAVR (n = 246) entre 2008 y 2013. En total, el 65% presentaba sospecha de enfermedad pulmonar basada en sus antecedentes de tabaquismo, uso de broncodilatadores o esteroides inhalados o uso de oxígeno domiciliario. Las pruebas de la función pulmonar revelaron que el 49% de los pacientes de este grupo presentaban enfermedad pulmonar de carácter entre moderado y severo frente al 21% de los pacientes sin sospecha de enfermedad pulmonar.

En la población SAVR, la enfermedad pulmonar de carácter entre moderado y severo se asoció a un mayor uso de las UCI y a estancias hospitalarias más largas (ambos P < .001), mientras en el grupo TAVR, se asoció a un promedio más alto de horas en la UVI (P = .024) así como a un índice más alto de reingreso en las UCIs (P = .017). No obstante, no se observó diferencia alguna en la mortalidad perioperatoria entre aquellos con o sin enfermedad pulmonar de carácter entre moderado y severo.

Las estimaciones Kaplan-Meier de la mortalidad a un año aumentaron parejas a la severidad de la enfermedad pulmonar, del 11% para ausencia de enfermedad hasta el 25% para enfermedad severa en pacientes SAVR (log-rank con valor P = .034) y del 12% para la ausencia de enfermedad hasta el 36% para la enfermedad severa en pacientes TAVR (log-rank con valor P = .011). En la cohorte general, la enfermedad pulmonar de carácter moderado/severo se asoció a un mayor riesgo de mortalidad al cabo de un año (CRI-cociente de riesgos instantáneos ajustado 2.1; IC del 95% 1.3-3.3). No hubo interacción alguna entre la severidad de la enfermedad pulmonar y los antecedentes de tabaquismo, la sospecha de enfermedad pulmonar, la clase según la NYHA ni el tipo de intervención utilizado para la sustitución de la válvula en lo que respecta a la mortalidad a un año.

“Estos hallazgos sugieren que las pruebas de la función pulmonar deberían de ser parte rutinaria de las pruebas diagnósticas preoperatorias de pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a intervenciones SAVR o TAVR,” concluyó el Dr. Henn.

“Resulta interesante ver que en pacientes con estenosis aórtica severa, incluso sin enfermedad pulmonar manifiesta, las pruebas de la función pulmonar fueron anómalas,” observó el Dr. Généreux. No obstante, añadió, esto sugiere que, con el paso del tiempo, múltiples episodios de insuficiencia cardíaca podrían tener afectación tanto sobre el tejido como sobre la función pulmonar. En lo que respecta a la sarcopenia, sería interesante ver si el problema se resuelve después de sustituir la válvula, advirtió.

Saber cuáles son los déficits pulmonares podría ayudar a identificar qué pacientes están más enfermos que otros, advirtió el Dr. Généreux, aunque dijo mostrarse escéptico ante la necesidad de realizar la prueba de la función pulmonar en todos los pacientes. Por otro lado, concluyó, su la TAVR pasa a ser el tratamiento preferido, los resultados de la función pulmonar anómala podrían hacer que los operadores optaran por inducir sedaciones conscientes en lugar de anestesias generales.

Fuentes: 
1. Patel HJ. Use of psoas muscle size as a frailty assessment tool for open and transcatheter aortic valve replacement. Presented at: American Association for Thoracic Surgery Annual Meeting; April 27, 2015; Seattle, WA.

2. Henn MC. Preoperative pulmonary function tests consistently predict mortality after surgical or transcatheter aortic valve replacement. Presented at: American Association for Thoracic Surgery Annual Meeting; April 27, 2015; Seattle, WA.

Declaraciones:

• Los Dres. Patel y Henn no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Généreux dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Edwards Lifesciences.

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