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Valorar la sensibilidad baro-refleja (SBR), uno de los mecanismos que tiene el cuerpo para mantener la presión arterial (PA), podría ayuidar a predecir qué pacientes con hipertensión resistente no responderán al tratamiento con denervación renal, según datos publicados en Internet el pasado 21 de agotso de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

El Dr. Axel Bauer, de la Universidad de Tübingen (Tübingen, Alemania), y sus colegas estudiaron, prospectivamente, a 50 pacientes con hipertensión resistente que se sometieron a una prueba de SBR antes de someterse a denervación renal por catéter entre octubre de 2010 y septiembre de 2012.

La PA sistólica ambulatoria basal de los pacientes de 157 ± 22 mmHg se redujo en 8 ± 19 mmHg (P = 0.003) a los 6 meses tras la denervación, si bien la PA sistólica ambulatoria de 89 ± 16 mmHg descendió en 4 ± 12 mmHg (P = 0.022). A nivel basal, los pacientes tomaban 5.4 ± 1 fármaco antihipertensivo. Seis meses después de la intervención, no se observó ningún cambio notable en el número o tipos de estos fármacos.

Solo la Mitad Responden a la Denervación

En total, 26 pacientes (52%) fueron clasificados como respondedores a la denervación renal, definida como un descenso de la PA ambulatoria sistólica media de, al menos, 10 mmHg 6 meses después de someterse a la intervención. Comparados con los no respondedores, los respondedores tenían un IMC más alto (P = 0.013) y una mayor PA ambulatoria media (P = 0.001); otras características basales fueron similares.

Los valores de SBR fueron más bajos en los respondedores a la denervación que en los no respondedores (0.16 ± 0.75 ms/mmHg frente a 1.54 ± 1.73 ms/mmHg, P < 0.001). Además, la SBR se correlacionó con una menor PA sistólica media a los 6 meses (r = -0.46; P < 0.001). Los pacientes del tercil más bajo de todos experimentaron un notable descenso de la PA sistólica con el tratamiento, 17± 20 mmHg, seguido de 8 ± 13 mmHg para el tercil medio, si bien aquellos en el tercil más alto de todos experimentaron un descenso de 0 ± 20 mmHg (P = 0.023).

Según el análisis de la curva de las característica operativa del receptor, la SBR se asoció más estrechamente a la respuesta a la denervación (area bajo la curva-AUC 81.2%) que la PA sistólica media basal (AUC 77.1%) o que el IMC (AUC 73.4%; P < 0.001 para ambas comparativas). Además, el análisis multivariable reveló que incorpora la SBR al IMC y a la PA sistólica mejoró la predecibilidad de la respuesta a la denervación (de una estadística C del 78.9% al 89.5%; P < 0.001).

“En conclusión, valorar la SBR ayuda a identificar a aquellos pacientes más propensos a beneficiarse de la denervación renal y, lo que es igual de importante, a aquellos que no se beneficiarán,” concluyen los autores.

La Selección de Pacientes es Importantísimo

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Bauer advirtió que si bien la denervación renal es un nuevo abordaje en el tratamiento de la hipertensión resistente, también es invasivo y, potencialmente, prejudicial. “Las secuelas a largo plazo de destrucción irreversible de los nervios renales que podría dejar se desconocen,” dijo. “De ahí que una adecuada selección de los candidatos…sea algo importantísimo.”

El Dr. Bauer explicó la razón de por qué valorar la SBR. “Creemos que una SBR alterada en pacientes con hipertensión resistente refleja una mayor actividad simpática,” dijo. Estos pacientes podrían llegar a ser los que más se beneficiasen de la denervación renal, si bien dicha intervención podría no ser una buena opción en pacientes que tienen un tono simpático normal, observó, añadiendo que no podemos hacer nada para mejorar la probabilidad de respuesta en este último grupo.

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En entrevista telefónica con TCTMD, la Dra. Suzanne Oparil, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alabama (Birmingham, AL), señaló varias limitaciones del estudio.

La prueba de la SBR se limitó a sujetos en ritmo sinusal y no se adquirieron indicadores directos de actividad simpática, si bien esto sería muy poco práctico en la clínica, reconoció la Dra. Oparil. Los investigadores también calcularon la SBR solo una vez antes de la denervación por lo que desconocen si la intervención mejoró, o no, la SBR alterada. De hecho, los valores de corte para una SBR alterada todavía han de ser validados; además, la tecnología necesaria para calcular la SBR podría no estar disponible para todos, dijo.

Aunque el cribado de la SBR es interesante en el marco de la investigación, “tiene importantes limitaciones en la práctica clínica,” reconoció la Dra. Oparil. Cabe destacar, dijo, que no funcionará si los pacientes no tienen un ritmo sinusal normal.

El Dr. Bauer replicó, sin embargo, que hacer una valoración de la llamada SBR espontánea puede hacerse, de modo no invasivo, en solo 30 minutos. Hace falta un determinado equipo y software, como por ejemplo, un dispositivo pletismográfico para medir la PA arterial pulso a pulso y un técnico que revise, manualmente, las señales de PA y del ECG. En cuaquier caso, el desarrollo, a nivel industrial, de pequeños dispositivos que permiten realizar una prueba de la SBR completamente automatizada quizá fuese posible, añadió.

Está Claro que se Necesita una Herramienta Práctica

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. David E. Kandzari, del Instituto Cardíaco Piedmont (Atlanta, GA) y Paul A. Sobotka, de la Universidad Estatal de Ohio (Columbus, OH), aseguran que “aunque el rendimiento de la medición de la SBR plantea todo un reto, dicha medición es más práctica que otros métodos utilizados para valorar la firma simpática, incluida la prueba de derrame o escape de norepinefrina hacia las venas renales y el registro de la actividad nerviosa simpática muscular.”

No obstante, añaden, la reproducibilidd y precisión de la prueba no se termina de entender del todo, y en el presente análisis, “la SBR no fue predictiva, de un modo uniforme, para todos los pacientes hipertensos ni tampoco predijo el grado de descenso de la presión arterial.”

Si la denervación renal termina por convertirse en una intervención muy extendida, los médicos necesiarán un método de cribado para predecir la respuesta a dicha intervención que puedan aplicar a casi todo el mundo, dijo la Dra. Oparil, advirtiendo que el índice de fracaso de la intervención oscila entre el 15% y el 100% dependiendo de cómo se calcula la PA. Si este fracaso se debe a la inadecuidad de la intervención o a que el paciente es no respondedor es algo que deconocemos, concluyó.

Detalles del Estudio

La media de edad de los pacientes estaba en torno a los 60.3 ± 13.8 años y tenían una PA sistólica en consulta > 160 mmHg y una PA ambulatoria > 130 mmHg a pesar de tomar 3 o más fármacos antihipertensivos.

 

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Fuentes:
1. Zuern CS, Eick C, Rizas KD, et al. Impaired cardiac baroreflex sensitivity predicts response to renal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

2. Kandzari DE, Sobotka PA. Ready for a marathon, not a sprint: Renal denervation therapy for treatment-resistant hypertension [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El Dr. Bauer dijo haber recibido financiación y honorarios de Medtronic Ardian.
• La Dra. Oparil no declaró conflicto de interés alguno.

• El Dr. Kandzari dijo haber recibido una subvención y honorarios como consultor de Boston Scientific y Medtronic CardioVascular.
• El Dr. Sobotka dijo ser empleado de CibiemHe, consultor de Abbott Investments, Ardelyx, Medtronic CardioVascular y Rox y haber recibido regalías por derechos de autor de Medtronic CardioVascular.

 

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