La Sustitución Percutánea de Válvulas Apuesta por la Tricúspide
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Hacer una incursión a través de la ‘frontera final’ de las intervenciones percutáneas de válvulas, es decir, la sustitución de la válvula tricúspide, nos sugiere que la implantación de la válvula pulmonar es viable en el lugar que ocupaba la tricúspide, siendo pocas las complicaciones y rápida la recuperación de la función de dicha válvula. Los hallazgos, extraídos de una serie corta de casos, se publicaron el pasado 5 de junio en el Journal of the American College of Cardiology.
Los investigadores, liderados por el Dr. Philip A. Roberts, del Real Hospital Príncipe Alfredo de Syndey (Australia) analizaron los datos clínicos y de las intervenciones de 15 pacientes en quienes la válvula pulmonar percutánea Melody (Medtronic, Minneapolis, MN) se implantó en la posición de la tricúspide en 1 de 8 centros de todo el mundo. El uso de dicha válvula Melody en tal posición no es el uso para el que se diseñó ni aprobó dicho dispositivo, es decir, para sustituir a la válvula pulmonar.
Todos los pacientes presentaban compromiso hemodinámico y estaban sintomáticos siendo 1 paciente clase IV según la NYHA, 10 pacientes clase III y 3 pacientes clase II. Además, los sujetos eran de alto riesgo quirúrgico si bien todos se habían sometido en el pasado a cirugía tricúspide.
La indicación primaria para la intervención fue la estenosis en 10 pacientes (gradiente medio> 5 mm Hg) y la regurgitación en 5 pacientes (regurgitación tricúspide de moderada a severa y un gradiente medio< 5 mm Hg) si bien todos presentaban patología combinada. En 10 intervenciones la válvula Melody se implantó en una bioprótesis disfuncional localizada en la posición normal de la tricúspide y en 5 intervenciones se insertó en el conducto que lleva del atrio dcho. al ventrículo izdo. en el marco de una intervención paliativa funcional de un único ventrículo.
Dos Abordajes para la Colocación de la Válvula
La válvula se colocó a través de la vena femoral en 11 pacientes y a través de la vena yugular interna izda. en 4. Se llevó a cabo predilatación o ampliación con balón de baja presión previo a la colocación de la válvula en 4 casos. La dilatación post-implantación con balones para valvuloplastia de alta presión se llevó a cabo en 7 pacientes. Le tiempo medio de cada intervención fue de 120 ± 64 minutos y el tiempo medio de cribado, 29 ± 18 minutos.
Tras la intervención, el gradiente medio de la tricúspide fue de 2 mm Hg para todos los pacientes mientras que para los tratados principalmente de estenosis se redujo de 12.5 mm Hg a 3.5 mm Hg (P < 0.01). En ningún paciente se manifestó nada más allá de una regurgitación residual de carácter leve y según la ecocardiografía en 10 pacientes no se manifestó nada en absoluto. No obstante, 1 paciente con fallo multiorgánico previo a la intervención desarrolló regurgitación progresiva temprana falleciendo 20 después de someterse a la intervención.
Otras complicaciones incluyeron 1 caso de bloqueo cardíaco de tercer grado que requirió la implantación de un marcapasos y otro caso de endocarditis de la válvula Melody que requirió la retirada de la válvula 12 meses después de haber sido implantada.
Tras el seguimiento (media, 4 meses, rango 0-38 meses), se confirmó que 14 de los 15 pacientes seguían vivos y se encontraban bien y 13 seguían con la válvula Melody. La clase según la NYHA mejoró ostensiblemente en todos los pacientes supervivientes, excepto en 2.
Todavía Muchas Incógnitas
En una entrevista telefónica mantenida con TCTMD, uno de los autores, el Dr. Doff B. McElhinney, del Hospital Infantil de Boston en Boston (Massachusetts) dijo, “Todavía no tenemos los datos que nos permitan decir que el abordaje percutáneo para la sustitución de la válvula tricúspide es más seguro que la cirugía pero creo que todo apunta a creer que así sería en muchos pacientes.”
Llegados a este punto, hay que decir que la sustitución percutánea no es una alternativa a la cirugía como abordaje inicial de la enfermedad tricúspide. “Por lo general, esta no es una opción hasta que se cuenta con alguna prótesis quirúrgica que implantar,” matizó el Dr. McElhinney, si bien en determinadas circunstancias anatómicas, la intervención percutánea inicial es viable.
Un contratiempo específico de la bioprótesis Melody es que el umbral máximo del tamaño del anillo implantable recomendado es de 22 mm, tamaño que no se ajusta a las válvulas tricúspides más grandes, advirtió el Dr. McElhinney. Por esa razón, algunos investigadores han recurrido a la válvula Edwards Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, California) que es más grande, dijo, añadiendo que “con los 2 dispositivos, se cubren casi todos los tamaños que tienen las válvulas bioprostéticas.”
Como la sustitución de la válvula tricúspide es relativamente poco frecuente, es difícil ir acumulando experiencia con el abordaje percutáneo, advirtió el Dr. McElhinney, si bien muchos aspectos técnicos son parecidos a las intervenciones percutáneas con otras válvulas. Aún así, advirtió, es importante conocer la anatomía tricúspide y determinar, de ante mano, cuál es el sitio que ocupará el implante ya que la válvula puede orientarse a diferentes ángulos. Saber dónde está la estenosis y usar la predilatación para aliviarla también facilita la implantación.
‘Preludio de lo que está por llegar’
“Este informe es muy importante porque hace toda una crónica sobre un paso encaminado a la nueva aplicación de la tecnología de válvula transcatéter,” aseguró el Dr. John W. Moore de la Universidad de California-San Diego en San Diego (California), en un editorial que acompaña al artículo y que asegura se trata de una tecnología que ‘cambiará las reglas del juego.’
Teniendo en cuenta lo que se ha progresado con otras válvulas, añade, “es justo decir que la tecnología de válvulas transcatéter no se va a detener aquí y se convertirá en una importante alternativa a la cirugía tradicional de válvulas.” De ahí que este estudio preliminar de eficacia de la sustitución de la tricúspide sea “un preludio de lo que está por llegar,” concluye.
El Dr. Moore reconoce, sin embargo que, como la serie de pacientes fue muy limitada, “todavía no hay todavía concluyente sobre la durabilidad de la válvula Melody en la posición de la tricúspide, sobre su eficacia así como tampoco sobre su perfil de seguridad.”
El Dr. McElhinney estuvo de acuerdo añadiendo que “todavía tendremos que determinar si los beneficios son a largo plazo,” aunque añadió que en algunos casos el objetivo de sustitución percutánea podría ser de carácter paliativo o bien para hacer que un paciente mejore lo suficiente a nivel clínico como para poder someterse a la cirugía.
Además, la longevidad funcional de la válvula percutánea probablemente va a depender, en parte, de la patología original, lo cual podría implicar una alta presión ventricular dcha., advirtió el Dr. McElhinney, que añadió que la buena noticia es que otras intervenciones válvula por válvula podrían ser viables. “Todo depende del tamaño,” dijo. “Si somos capaces de poner una 2ª válvula lo suficientemente grande como para no provocar estenosis, entonces la opción es magnífica. En cualquier caso la válvula Melody no es expansible y ocupa todo el espacio.”
Echándole un vistazo al panorama general, “el campo de la enfermedad de la válvula tricúspide y el tratamiento transcatéter se ha visto relegado por las otras 3 válvulas,” advirtió el Dr. McElhinney. “Sin embargo, la enfermedad de la válvula tricúspide es importante en muchas poblaciones distintas incluidas las que padecen enfermedades congénitas y adquiridas, y aún así es la válvula para la que menos opciones quirúrgicas eficaces tenemos.”
“A medida que vayan apareciendo nuevos tratamientos transcatéter para el tratamiento de la enfermedad tricúspide, creo que cambiará drásticamente nuestra forma de abordar patologías que ahora simplemente consideramos demasiado complicadas o con un perfil riesgos-beneficios bajo,” concluyó.
Detalles del Estudio
La media de edad de los pacientes era de 31.5 años (rango, 29-64 años).
Se utilizó el sistema de liberación de 22 mm Ensemble (Medtronic) en 14 pacientes; en los restantes, un balón intragástrico de 24 mm (Numed, Hopington, NY) por el enorme diámetro de la válvula quirúrgica anteriormente colocada y porque se pretendía lograr una adecuada aposición de la válvula Melody.
Fuentes:
- Roberts PA, Boudjemline Y, Cheatham JP, et al. Percutaneous tricuspid valve replacement in congenital and acquired heart disease. J Am Coll Cardiol. 2011;58:117-122.
- Moore JW. Transcatheter valve technology: A game changer! J Am Coll Cardiol. 2011;58:123-124.
Declaraciones:
- Los Dres. Roberts y McElhinney dijeron actuar en calidad de supervisors y/o asesores de Medtronic.
- El Dr. Moore no declare conflicto de interés alguno.
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