La TAVR es Apta Incluso para Pacientes con LVEF Deteriorada
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La sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) ofrece beneficios inmediatos y duraderos en aquellos pacientes que padecen disfunción severa del ventrículo izquierdo (VI) y un riesgo de mortalidad aceptable, tal y como se desprende de un estudio observacional publicado en Internet el pasado 10 de abril de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.
La Dra. Chiara Fraccaro, de la Universidad de Padua (Italia) y sus colegas revisaron de manera prospectiva los datos recopilados de 384 pacientes con estenosis de la válvula aórtica sintomática que se sometieron a una TAVR en 2 centros italianos entre junio de 2007 y diciembre de 2010. Todos ellos se consideraron inoperables o de alto riesgo quirúrgico. De entre estos pacientes, 50 (13%) tenían una fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) ≤ 35%, acompañada de una alta prevalencia de comorbididad y antecedentes de dicha enfermedad.
Comparados con los 334 pacientes (87%) con una LVEF > 35%, aquellos con disfunción severa mostraron una cierta tendencia hacia un menor éxito del dispositivo y experimentaron un aumento notable del riesgo de regurgitación aórtica > 2+/4 tras la TAVR. Tanto la mortalidad intrahospitalaria como la mortalidad a los 30 días aumentaron en este grupo (gráfico 1).
Gráfico 1. Resultados de la TAVR Según la Disfunción del VI
|
LVEF ≤ 35% |
LVEF > 35% |
Valor P |
Éxito del Dispositivo |
82% |
91% |
0,060 |
Fuga Periprotésica |
10% |
3% |
0,027 |
Mortalidad Intrahospitalaria |
14% |
4% |
0,004 |
Mortalidad a los 30 Días |
10% |
3% |
0,010 |
Tras 1 año del seguimiento de los 278 pacientes aptos, la muerte por todas las causas fue del 29% en aquellos pacientes con disfunción severa del VI y del 12% en pacientes con una LVEF > 35% (P = 0,012), si bien la muerte cardiovascular fue parecida en ambos grupos, arrojando tasas del 10% y el 6% (P = 0,434). El análisis Kaplan-Meier calculó una supervivencia a los 2 años para el 52% de los pacientes con función VI deteriorada y del 76% para el resto (log rank P = 0,012). Los factores predictivos de la mortalidad tardía fueron la insuficiencia cardíaca congestiva, la puntuación en la escala logística EuroSCORE y fuga periprotésica de carácter entre moderado y severo tras la TAVR.
Aunque la LVEF siguió siendo más alta en aquellos pacientes con una función superior a nivel basal, solo aquellos con una LVEF ≤ 35% se beneficiaron de la TAVR de manera significativa (gráfico 2).
Gráfico 2. Cambios en la LVEF Durante el Seguimiento
|
A Nivel Basal |
Tras el Alta Médica |
Al cabo de 1 Año |
LVEF ≤ 35% |
27,7 ± 6,0% |
35,4 ± 11,0%a |
43,6 ± 13,7% |
LVEF > 35% |
56,5 ± 8,7% |
55,9 ± 9,2%b |
56,3 ± 15,0% |
a P < 0,0001frente al nivel basal.
b P = 0,24 frente al nivel basal.
Es más, entre los pacientes con disfunción VI severa se observó un mayor cambio en el subgrupo que padecía estenosis aórtica de bajo flujo y gradiente alto (≥ 40 mm Hg) frente al grupo de bajo flujo y gradiente bajo (< 40 mm Hg).
Merece la Pena Correr Riesgos
En una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Josep Rodés-Cabau de la Universidad Laval (Quebec, Canadá), dijo que los resultados coinciden con sus propios hallazgos, recogidos en un estudio anterior que reveló que los pacientes que padecen disfunción VI mejoran rápidamente tras una TAVR (Clavel MA. Circulation. 2010;122:1928-1936). “Un fenómeno bastante asombroso,” aseguró.
Basándonos en la experiencia, una baja fracción de eyección baja siempre ha sido una razón de peso a la hora de rechazar la cirugía en los pacientes, dijo el Dr. Rodés-Cabau que añadió que “la verdad, probablemente haya sido un error, porque la mayoría de estos pacientes mejora su fracción de eyección. En la TAVR de este estudio también se demostró sin lugar a dudas que, como cohorte de pacientes, son dignos de tratamiento.”
El Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York), calificó los hallazgos de “sorprendentes” en una entrevista concedida a TCTMD. “Saber que cuando nos centremos en una población con una LVEF baja conseguiremos mejorar su función es una noticia muy buena,” dijo, encontrando también similitudes con los resultados del Dr. Rodés-Cabau.
Sin embargo, aunque es razonable someter a esta población a una TAVR, esperemos que las investigaciones que se realicen a partir de ahora sobre un mayor número de pacientes, estratifiquen a aquellos que más se beneficien, añadió el Dr. Rodés-Cabau. Tanto él como el Dr. Généreux sugirieron que aquellos que padezcan estenosis de bajo flujo y gradiente alto podrían ser los que mejor encajan en este perfil.
El Dr. Généreux también dijo que los pacientes sometidos a abordaje femoral, el menos perjudicial para el músculo cardíaco, son los que más se beneficiarán; ¾ partes de los pacientes del presente estudio fueron tratados mediante abordaje transfemoral.
Cómo Optimizar los Resultados
El Dr. Rodés-Cabau dijo que, lamentablemente, el estudio no detalla las causas de muerte, aunque las tasas de mortalidad que se observaron en el grupo con una LVEF baja no sorprendieron, dadas sus características tan mañas a nivel basal. Es más, “estos pacientes son frágiles a nivel hemodinámico. Si se presenta alguna complicación durante la intervención o inmediatamente después de la misma, la tolerancia de estos pacientes es mucho más baja que la de aquellos cuya fracción de eyección es normal,” aseguró.
En concreto, “la regurgitación residual no es nada buena tras una TAVR,” algo que, en estos pacientes, podría incluso ser más grave, advirtió el Dr. Rodés-Cabau. “Lo cual quiere decir que se debe obtener un resultado lo más perfecto posible, ya que el ventrículo izquierdo no va a tolerar nada que no sea lo mejor.”
La implantación de marcapasos también fue inusualmente alta, de casi el 26% en este subgrupo, dijo, lo que podría haber empeorado los resultados.
Para optimizar el pronóstico, el Dr. Généreux aconsejó que solamente se debe acometer una TAVR en pacientes cuya LVEF sea baja y en centros con experiencia y que gestionen grandes volúmenes de casos. “La intervención debe ser rápida, sobre todo si el abordaje es transapical debiendo limitarse las salvas. Además, esta intervención tiene que realizarse en un entorno en el que se pueda gestionar cualquier colapso que pueda aparecer, y que disponga, además, de soporte hemodinámico” y de dotación quirúrgica, afirmó.
La fuga periprotésica podría minimizarse usando un cribado adecuado para medir mejor la válvula y ser más agresivos con la postdilatación, añadió el Dr. Généreux.
Detalles del Estudio
Comparados con los pacientes con una LVEF > 35%, aquellos con disfunción VI severa eran mucho más jóvenes y tenían un índice de masa corporal más bajo, aunque también eran más propensos a padecer diabetes, tener antecedentes de infarto de miocardio, enfermedad renal terminal que precisó diálisis, colocación de un marcapasos permanente y enfermedad de las arterias coronarias (EAC) multivaso. Su riesgo operatorio también era mayor.
La elección del dispositivo, ya fuese el dispositivo Sapien o Sapien XT (Edwards Lifesciences, Irvine, California) o CoreValve (Medtronic, Minneapolis), dependió tanto de la disponibilidad como de las características del vaso.
Fuente:
Fraccaro C, Al-Lamee R, Tarantini G, et al. Transcatheter aortic valve implantation in patients with severe left ventricular dysfunction: Immediate and mid-term results, a multicenter study. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- La Dra. Fraccaro no declaró conflictos de interés económico alguno.
- El Dr. Rodés-Cabau dijo ser asesor de Edwards Lifesciences y de St. Jude Medical.
- El Dr. Généreux dijo haber recibido honorarios por su labor de conferenciante y asesor, así como una beca de investigación de Edwards Lifesciences.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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