La TAVR Transfemoral acarrea un Riesgo Similar de Complicaciones Vasculares Con o Sin Disección Quirúrgica
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Un abordaje totalmente percutáneo para la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) arroja un índice de complicaciones vasculares similar al de las intervenciones que utilizan disecciones quirúrgicas, según un estudio retrospectivo publicado en Internet el pasado 15 de julio de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions. Además, el método únicamente percutáneo acorta la duración de las estancias hospitalarias.
El Dr. Jay Giri, del Hospital Universitario de Pennsylvania (Philadelphia, PA) y sus colegas analizaron los datos de 331 pacientes (media de edad 85 años, el 50%, mujeres) sometidas a TAVR transfemoral en su centro, entre 2007 y 2013. El abordaje totalmente percutáneo se utilizó en el 64% de los pacientes y la técnica quirúrgica abierta en los restantes. Solo se implantaron válvulas de balón expandible Sapien o Sapien XT (Edwards Lifesciences; Irvine, California).
Los pacientes del grupo sometido a cirugía abierta arrojaron índices más altos de EAC (enfermedad arterial coronaria), tenían antecedentes de IM, enfermedad renal crónica y EAP (enfermedad arterial periférica), solían presentar síntomas clase III o IV según la NYHA y puntuaciones medias más altas en la escala STS (11.1 frente a 9.1; P = .007).
Mismos Índices de Complicaciones y Distintas Duraciones de las Estancias Hospitalarias
Los pacientes sometidos a intervenciones totalmente percutáneas tuvieron estancias hospitalarias más cortas (7.5 frente a 9.9 días; P = .003) e índices más bajos de complicaciones vasculares graves a los 30 días (11% frente al 20%; P = .03). Las complicaciones más frecuentes, tanto en uno como en otro grupo, fueron cuadros de perforaciones iliofemorales/daños vasculares así como de disecciones iliofemorales. No se observó diferencia alguna en la mortalidad intrahospitalaria por todas las causas entre uno y otro grupo.
Tras realizar un análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión, desapareció la diferencia observada en las complicaciones vasculares graves, aunque se mantuvo la disparidad observada en la duración de la estancia hospitalaria (tabla 1).
Tabla 1. Resultados Tras Emparejamiento por Puntuación de la Propensión
|
Abordaje Totalmente
Percutáneo |
Disección Quirúrgica |
Valor P |
Complicaciones Vasculares Graves |
13.0% |
15.0% |
.70 |
Estancia Hospitalaria, días |
7.9 ± 5.5 |
10.0 ± 10.1 |
.04 |
El Sexo Femenino y el Sobredimensionamiento de la Vaina están asociados al Índice de Complicaciones
El análisis multivariado reveló 2 predictores de complicaciones vasculares totales:
- Sexo femenino (CP-cociente de probabilidades 2.2; IC del 95% 1.1-4.3)
- Sobredimensionamento de la vaina (por cada subida de 1 mm en la diferencia entre el diámetro exterior de la vaina y el diámetro arterial mínimo; CP 1.4; IC del 95% 1.1-1.8)
El sobredimensionamento de la vaina también duplicó el riesgo de sufrir complicaciones vasculares graves (CP 2.0; IC del 95% 1.4-2.9).
Cuando los pacientes fueron divididos en terciles de sobredimensionamento de la vaina, el índice de complicaciones vasculares totales pasó del 9% para aquellos pacientes con el menor sobredimensionamento hasta el 31% para aquellos con el mayor sobredimensionamento de todos (P = .002), observándose tendencias similares tanto para las complicaciones vasculares como para la duración de las estancias hospitalarias.
“Naturalmente, gracias a las mejoras de la tecnología, el tamaño de la vaina será cada vez más pequeño, lo cual, a su vez, hará que las complicaciones en el punto de abordaje/acceso secundarias a la TAVR transfemoral sean cada vez menos habituales,” señalan los autores. “No obstante, a nivel de cada paciente, aún con tamaños de la vaina más pequeños, nuestros resultados indican que la cuidada planificación preoperatoria en torno a la relación que existente entre el diámetro exterior de la vaina y el diámetro arterial mínimo sigue estando justificada ya que resulta ser el predictor más sólido de complicaciones vasculares.”
Aunque algún caso individual podría justificar un cierto sobredimensionamiento, el Dr. Giri dijo a TCTMD, en entrevista mantenida por teléfono, que “no hay nada que podamos denominar sobredimensionamiento seguro, no existe tal cosa.”
El Percutáneo es el ‘Abordaje Preferido’
El Dr. Giri y sus colegas aseguran que “ningún estudio anterior ha analizado la relación que existe entre los abordajes totalmente percutáneo y de cirugía abierta con el índice de complicaciones vasculares en una amplia muestra representativa de grupos de pacientes de riesgo, teniendo en cuenta, para ello, el amplio abanico de diferentes tamaños de vainas que se utilizan, a día de hoy, en EE.UU.”
Aún así, dijo el Dr. Giri en la entrevista, que estudios anteriores “coinciden, relativamente, con lo que estamos apuntando aquí.” Aunque ninguno ha demostrado que el abordaje percutáneo sea mejor para reducir el índice de complicaciones vasculares, “las buenas noticias son que…tampoco es inferior,” añadió.
La menor duración de la estancia hospitalaria que ofrece el abordaje percutáneo, sumado a la ausencia de diferencia alguna en las complicaciones vasculares, hace que está clara cuál es la opción óptima de la técnica a seguir, según el Dr. Giri.
“Nuestro grupo cree que el abordaje percutáneo ha de ser el preferido una vez que la preevaluación ha revelado que ambas opciones son buenas,” dijo. “La cuestión es que los pacientes prefieren irse a sus casas antes y que además los costes son menores.”
Advertencia: La Duración de la Estancia Hospitalaria de Pacientes sometidos a Disección Quirúrgica ha Mejorado
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Josep Rodés-Cabau, de la Universidad Laval (Ciudad de Quebec, Canadá), coincidió en que la recuperación puede ser algo más rápida con el abordaje percutáneo aunque hizo una advertencia en torno a la interpretación que hace el estudio sobre la diferencia observada en la duración de la estancia hospitalaria.
El Dr. Rodés-Cabau dijo sospechar que la mayoría de pacientes del grupo sometido a cirugía abierta fueron tratados en la época en la que empezaban a realizarse intervenciones TAVR y antes de que los investigadores pasaran a realizar abordajes predominantemente percutáneos. Con el paso del tiempo, los cuidados postoperatorios de estos pacientes han mejorado y esto es algo que no podemos pasar por alto si queremos analizar las duraciones de las estancias hospitalarias, dijo.
Otra consideración a tener en cuenta, dijo el Dr. Rodés-Cabau, es que los operadores del estudio tienen mucha experiencia en la realización de intervenciones estructurales, “por lo que hay que demostrar si dichas intervenciones pueden, o no, reproducirse en centros con menos experiencia que gestionan menos volúmenes de casos.”
Fuente:
Kadakia MB, Herrmann
HC, Desai ND, et al. Factors associated with vascular complications in patients
undergoing balloon-expandable transfemoral transcatheter aortic valve
replacement via open versus percutaneous approaches. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Giri dijo ser miembro del panel de conferenciantes de Edwards Lifesciences.
- El Dr. Rodés-Cabau dijo ser consultor de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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