La TCO asocia la Trombosis Muy Tardía del Stent con la Neoaterosclerosis y la Rotura de la Placa
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En pacientes con trombosis muy tardía del stent, la tomografía de coherencia óptica (TCO), a menudo, revela aterosclerosis avanzada acompañada de trombosis en el punto de rotura neointimal, según un pequeño estudio observacional publicado en el número de junio de 2013 de JACC: Cardiovascular Imaging.
Investigadores dirigidos por el Dr. Seung-Jung Park, del Centro Médico Asan (Seúl, Corea del Sur), utilizaron la TCO para analizar las lesiones de 33 pacientes que acudieron a su centro con trombosis definitive muy tardía según los criterios del Consorcio de Investigación Académica.
Poco más de la mitad de los pacintes (52%) debutaron con un cuadro de STEMI, el 33% con un cuadro de NSTEMI y el 15% con angina inestable. El tiempo medio transcurrido desde la implantación del stent fue de 74.1 meses: 61.5 meses (rango intercuartil-IQR 38.7-80.3 meses) en 27 lesiones tratadas con un SLF (stent liberador de fármacos) y 109.1 meses (IQR 93.7-135.6 meses) en 6 lesiones tratadas con un stent de metal desnudo (SMD).
En total, el 94% de las lesiones revelaron trombos intraluminales, con proporciones altas parecidas en SLF (93%) y SMD (100%). Incluidos ambos tipos de stent, se observaron trombos rojos en el 79% y blancos en el 94% de las lesiones.
Predomina la Rotura Neointimal
La rotura neointimal estuvo presente en el 70% de todas las lesiones y neoíntima con fibroateroma de casquete fino (TCFA) en el 64%, observándose placa más ‘vulnerable’ con los SMD que con los SLF, especialmente próximo al área minima de la luz (AML). Más de l
a mitad de los SLF tenían, al menos, 1 filamento sin cubrir o mal colocado, si bien los SMD no revelaron ninguno de estos defectos (tabla 1).
Tabla 1. Hallazgos TCO
|
SLF |
SMD |
Valor P |
Neovascularización |
41% |
50% |
0.687 |
Rotura Intimal |
63% |
100% |
0.074 |
Neoíntima con TCFA |
56% |
100% |
0.041 |
Proporción de las Lesiones con al menos 1 Marco con Filamento No Cubierto |
56% |
17% |
0.085 |
Proporción de las Lesiones con al menos 1 Marco con Filamento Mal Colocado |
52% |
0 |
0.020 |
Aunque en toda la cohorte, la trombosis muy tardía del stent se asoció a la rotura neointimal en más de 2/3 partes de las lesiones, la mala aposición del stent pudo observrse en menos de la mitad (42%) y solo 2/3 partes de aquellos presentaban trombos en los segmentos mal colocados. Además, el 18% de las lesiones con mala aposición también revelaron rotura neointimal con el segmento en el que se implantó el stent.
Se detectaron fracturas en 2 stents Cypher y todas las lesiones localizadas en dichos stents presentaban abundante neoíntima con TCFA acompañada de rotura intimal cerca del punto de fractura. Aunque en todas estas lesiones se observó un remodelado expansivo, solo 1 se asoció a una mala aposición menor.
Comparadas con las lesiones sin rotura neointimal, las lesiones con rotura se asociaban, mucho más, a cuadros de STEMI (65% frente al 20%; P = 0.040) y a niveles máximos de CK-MB más altos (163.1 ng/mL frente a 15.7 ng/mL; P = 0.017). Además, el flujo TIMI grado 3 fue menos frecuente en aquellas lesiones con rotura neointimal (22% frente al 63%; P = 0.044). La mala aposición se asoció mucho más a cuadros de NSTEMI y angina inestable que a cuadros de STEMI (44% frente al 6%).
Posibles Razones para la Discrepancia de Estudios Anteriores
Los autores observan que el presente estudio difiere de estudios anteriores en la prevalencia de la rotura neointimal, sobre todo en la proximidad al trombo. Hay 2 explicaciones plausibles para esta discrepancia, aseguran.
En primer lugar, como el tiempo transcurrido desde la implantación hasta la trombosis del stent aquí fue más largo, podría haber dado más tiempo a desarrollar neoaterosclerosis, precursora de la rotura neointimal y de la trombosis del stent. En segundo lugar, en anteriores estudios, la TCO se realizó tras la aspiración del trombo. Evidencias recientes sugieren que el aspirado de la trombosis muy tardía del stent a menudo contiene fragmentos de íntima aterosclerótica y finos casquetes fibrosos, advierten, y como resultado esto podría estar ausente en la TCO post-aspiración. Además, en la OCT pre-aspiración, la presencia de un trombo rojo podría oscurecer la rotura neointimal o la mala aposición, llevándonos a infravalorar la “íntima vulnerable.”
“Nuestro estudio sugiere que la neoaterosclerosis avanzada acompañada de rotura neointimal es el mecanismo primario de la trombosis muy tardía del stent,” concluyen el Dr. Park y sus colegas.
Como los pacientes que revelan rotura neointimal son más propensos a debutar con un cuadro de STEMI, el mecanismo subyacente de la trombosis muy tardía del stent parece ser igual de importante que el propio episodio, aseguran los investigadores.
Los autores advierten que este estudio observacional pretendía identificar las fuentes de la trombosis muy tardía del stent, razón por la cual no aborda el potencial predictivo de la TCO en pacientes asintomáticos. Además, el estudio no se dotó de las herramientas necesarias para realizar una evaluación de subgrupo ni un análisis multivariable, aseguran.
La TCO ‘es el Camino a Seguir’ para Identificar la Patología de la Trombosis
En entrevista telefónica con TCTMD, la Dra. Renu Virmani, del Instituto CVPath (Gaithersburg, MD), dijo que la TCO es “el camino a seguir” para examinar la morfología que hay detrás de la trombosis del stent. “Ahora cuando nos llega un paciente, tenemos una herramienta que podemos utilizar para analizar la placa y poder decir, ‘¿Qué ha ido mal?’ Y esto es algo muy emocionante.”
La Dra. Virmani advirtió que aunque el tiempo medio transcurrido desde la implantación hasta la trombosis fue de unos 5 años para los SLF, estamos hablando de unos 3 años más rápido que para los SMD lo cual se “acelera drásticamente cuando piensas en las décadas que han de transcurrir hasta llegar a tener aterosclerosis en las arterias nativas.”
La mayoría de pacientes del estudio recibieron un SLF de 1ª generación, reconoció la Dra. Virmani, así que habrá que determinar si los dispositivos de 2ª y 3ª generación son susceptibles a un desarrollo acelerado similar de la neoaterosclerosis. No obstante, los investigadores no tienen que esperar 5-10 años a que ocurran episodios clínicos, insistitó. Lo que deberían de hacer es monitorizar a los pacientes mediante una TCO para ver si el tratamiento agresivo anti-inflamatorio y la terapia con estatinas son capaces de prevenir o retrasar la neoaterosclerosis intra stent.
Comparada con la erosión o rotura de la placa, la mala aposición del stent como causa de la trombosis intra stent es algo “exagerado,” aseguró la Dra. Virmani, que añadió que hoy “podemos mirar una TCO y saber si un stent se colocó adecuadamente.” De hecho, concluyó, cuando estamos ante un caso de mala aposición en un SLF, ésta probablemente sea es el resultado de los efectos fisiológicos del fármaco.
El Dr. Virmani concluyó que en pacientes con un SLF, 5 años después de la implantación de éste, la monitorización mediante TCO puede ayudarles a evitar un episodio catastrófico.
Detalles del Estudio
El grupo SLF incluyó 22 lesiones con stents Cypher (Cypher Select, Cordis/Johnson & Johnson, Miami Lakes, FL), 3 con stents Taxus (Boston Scientific, Natick, MA), 1 con el stent Xience (Abbott Vascular, Santa Clara, CA) y 1 con el stent Pico Elite (amg International GmbH, Raesfeld-Erle, Alemania).
Las imágenes TCO se obtuvieron mediante una técnica oclusiva proximal, utiliando para ello el ImageWire de 0.019 pulgadas y un sistema disponible en el mercado (LightLab Imaging/St. Jude Medical, Westford, MA). Durante los últimos 6 meses, las imágenes TCO se obtuvieron mediante una técnica no oclusiva con el sistema C7XR (tambuién LightLab Imaging/St. Jude Medical).
Nota: El coautor Dr. Gary S. Mintz, es editor jefe de TCTMD. También es profesor universitario y miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma TCTMD.
Fuente:
Kang S-J, Lee CW, Song H, et al. OCT analysis in patient with very late stent thrombosis. J Am Coll Cardiol Img. 2013;6:695-703.
Declaraciones:
- El Dr. Park no declaró conflicto de interés alguno.
- La Dra. Virmani dijo haber recibido apoyo para su investigación de Abbott Vascular, Alchimedics, Atrium Medical, BioSensors International, BIOTRONIK, Cordis, OrbusNeich Medical y Terumo y haber sido consultor de Abbott Vascular, Atrium Medical, Lutonix, Medtronic AVE y WL Gore.
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