La TCO Ayuda a Identificar a Pacientes SCA Aptos para Recibir un Stent
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
La tomografía de coherencia óptica (TCO) facilita un abordaje en fases para el manejo de pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo (SCA) y tienen una gran carga trombótica. Las imágenes tardías de alta resolución tras la angiografía y trombectomía iniciales se asocian a menos trombos, lo cual permite que el 40% de los pacientes no tengan que someterse a la implantación de un stent, tal y como afirma un estudio piloto publicado en Internet el pasado 19 de julio de 2014, previo a su edición impresa es EuroIntervention.
Aún así, en una entrevista telefónica mantenida con TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, del Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo que el estudio era desconcertante y sus resultados “clínicamente irrelevantes,” si bien reconoció que podría tener cierto interés a nivel de investigación.
De los 852 pacientes consecutivos con SCA (el 94% STEMI) tratados en 2 centros franceses, los investigadores dirigidos por el Dr. Geraud Souteyrand, del Hospital Universitario Clermont-Ferrand (Clermont-Ferrand, Francia), analizaron a 101 pacientes con una gran carga trombótica en la lesión causante en la angiografía inicial y sometidos a una trombectomía por aspiración.
Entre los pacientes de este grupo (media de edad 53 años; el 78% varones), el 22% habían sido ya sometidos a trombólisis prehospitalaria. Todos se sometieron a una nueva angiografía mediante OTC después de la cateterización inicial y fueron clasificados en 3 grupos según el timing de la obtención de imágenes:
- Días 0-2 (agudo)
- Días 3-6 (precoz)
- Días 7-30 (tardío)
La estrategia inicial acarreó tanto la aspiración de trombos como el tratamiento con terapia médica (aspirina, una dosis de carga de clopidogrel o prasugrel, y un bolo de abciximab). La implantación del stent se realizó, solo, en ausencia de 1 o más elementos asociados a una “reperfusión óptima”, a saber, flujo TIMI 3, alivio de los síntomas anginosos y un descenso > 50% en la elevación del segmento ST en el ECG post-intervención.
De alcanzarse la reperfusión óptima, la implantación del stent podría ser inmediata o postponerse para que el régimen antitrombótico tuviera más tiempo para trabajar, tal y como determinaron los resultados de un 2º angiograma y TCO. El desencadenante de la implantación del stent fue una estenosis residual en la lesión causante > 70% o bien evidencias de prolapso de la placa.
La TCO Documenta el Descenso de la Trombosis con el Paso del Tiempo
La TCO confirmó la presencia de trombos en el 68.3% de los pacientes y la angiografía en el 20.8%. La carga trombótica fue más baja en aquellos pacientes que se sometieron a una TCO en intervalos más tardíos, lo cual afectó al 94.1% de los pacientes del grupo TCO agudo, al 78.8% del grupo precoz y al 32.4% del grupo tardío, con puntuaciones medias trombóticas en descenso, concretamente, de 21.6, 13.6 y 4.2, respectivamente. El área mínima de la luz aumentaba y el porcentaje de estenosis descendía cuanto mayor era el retraso hasta la realización de la TCO. La TCO inicial no estudió la rotura de la placa en 66 pacientes (65.3%), diagnosticándose la erosión de la misma en 25 pacientes, 22 de ellos en los grupos en los que las imágenes mediante TCO se obtuvieron de forma tardía.
Durante la hospitalización inicial, todos los pacientes se sometieron a tratamiento antiplaquetario doble y recibieron heparina de bajo peso molecular. En total, 63 pacientes (62.4%) fueron sometidos a la implantación de un stent sin complicaciones; los otros 38 pacientes recibieron tratamiento médico.
La TCO se realizó postoperatoriamente en todos los pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea (PCI) a fin de valorar los resultados finales de la implantación del stent. La TCO confirmó disección limitada del borde en 6 pacientes, (9.5%), mala aposición en 11 (17.5%) y protrusión intra-stent en 45 (moderada en el 48.5% e importante en el 28.5%). Los niveles medios de creatina fosfoquinasa en suero fueron de 1.257 UI y la fracción de eyección ventricular izda. media (LVEF) del 56.2%.
Durante el seguimiento a un año que se hizo, hubo 2 ocurrencias de MACE (mortalidad, IM recurrente y revascularización): a un hombre de 71 años que había recibido tratamiento médico y que sufrió una angina se le implantó un stent liberador de fármacos (SLF) así como a otro varón de 83 años que habían sido sometido a una angioplastia y presentaba un cuadro de síndrome coronario agudo (SCA) isquémico a los 8 meses. No hubo ningún caso de muerte súbita ni IM. La LVEF solía ser más alta en los grupos en los que se obtenían las imágenes TCO de forma tardía (57.1 ± 7.9% para la obtención precoz 59.1 ± 10.2% para la tardía frente a 52.9 ± 10.2% para la obtención aguda).
La Terapia Antitrombótica Contemporánea Posibilita el Aplazamiento
El principal hallazgo, aseguran los autores, es que al usar un “abordaje en fases con manejo invasivo guiado, selectivamente, mediante TCO combinada con un tratamiento antitrombótico óptimo, casi la mitad de los pacientes SCA seleccionados para esta forma de manejo (como por ejemplo, aquellos con una extensa carga trombótica) fueron tratados, de manera segura, sin tener que recurrir a la implantación de un stent.”
Los estudios de patología e imágenes revelan que los episodios SCA suelen deberse a roturas de la placa o a erosiones, aseguran, añadiendo que cuando resultan en una gran carga trombótica, la implantación de un stent “suele incurrir en un riesgo de ausencia de flujo, embolización distal y mala aposición del stent.”
El Dr. Souteyrand y sus colegas afirman que aunque la implantación de un stent en la lesión causante ha sido el estándar empírico de cuidados para aquellos pacientes que sufren un SCA “están surgiendo nuevas estrategias de tratamiento.” La terapia antitrombótica contemporánea que incluye inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, regímenes antiplaquetarios dobles y anticoagulación “facilita la seguridad de un abordaje observacional, minimizando el riesgo de trombosis precoz,” aseguran.
Además, aseguran los autores, las TCO de última generación son más sencillas y rápidas de obtener; además “permiten el análisis no solo de la carga trombótica sino también de la lesión causante del SCA.” Estas imágenes pueden guiar el tratamiento, optimizar la implantación del stent y, en ocasiones, permitir que se postponga, temporalmente o a más largo plazo, la implantación de un stent en favor del tratamiento médico, añaden.
No obstante, todavía no sabemos cuál es el intervalo óptimo de tiempo que ha de transcurrir hasta la obtención de imágenes mediante TCO no cuáles son los criterios apropiados para que la TCO pueda guiar el tratamiento, reconocen.
Por último, los autores observan que el “estudio de prueba de concepto se diseñó para valorar tanto la viabilidad como la seguridad, razón por la cual hará falta llevar a cabo un importante ensayo más extenso que valore el papel que juegan las decisiones de tratamiento guiado por TCO en pacientes SCA con una gran carga trombótica. Un ensayo aleatorizado con resultados de salud indirectos, como por ejemplo la obtención de IRM para determinar el tamaño del infarto a los 30 días, podría ser el siguiente paso lógico.”
La Estrategia ya se considera Insuficiente
El Dr. Brener dijo que le resultó difícil determinar a qué pregunta estaban intentando dar respuesta los autores, sugiriendo que “lo cierto es que el tratamiento no fue dirigido por la TCO.”
El algoritmo de tratamiento presentado en el estudio se diseñó, probablemente, con posterioridad al hecho, afirmó, advirtiendo que jamás sería aprobado por la junta de revisión institucional de ningún hospital. Además, dijo, “nadie dejaría una lesión TIMI 2 sin tratar y a nadie se le ocurriría dejar a los pacientes en el hospital 9 días para volver a obtener las imágenes TCO y, ni que decir tiene, que, entre tanto, nadie enviaría a los pacientes a casa. Es por esto que esta estrategia está totalmente alejada de la realidad clínica.”
Otra pista sobre la inviabilidad del estudio, dijo, es que si se hubiera dedicado a explorar el retraso óptimo hasta la obtención de TCO, los investigadores habrían incluido números idénticos de pacientes en cada grupo temporal. El hecho de que no fue así sugiere que había razones para el timing en la obtención de imágenes en cada paciente, aunque estas razones se nos escapan.
Además, observó el Dr. Brener, hace ya tiempo que sabemos, de buena tinta, que la carga trombótica reduce los tiempos, por lo que no necesitamos obtener imágenes mediante TCO para confirmar esto. Y lo que es más importante, la hipótesis de que la PCI puede aplazarse se ha puesto a prueba en reiteradas ocasiones y en todas ellas ha resultado insuficiente, concluyó, “así que esto es más de lo mismo.”
Arrojando más dudas, si cabe, sobre la estrategia del estudio, el Dr. Brener se refirió a un ensayo de 7.000 pacientes, el ensayo TASTE, que dijo que de la trombectomía no se derivó beneficio alguno sobre la mortalidad en el manejo de cuadros de STEMI.
Fuente:
Souteyrand G, Amabile N,
Combaret N, et al. Invasive management without stents in selected acute
coronary syndrome patients with a large thrombus burden: a prospective study of
optical coherence tomography guided treatment decisions. EuroIntervention. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Souteyrand dijo haber recibido honorarios como consultor de St. Jude Medical y Terumo.
- El Dr. Brener no declaró conflicto de interés alguno.
Artículos Relacionados:
La TCO Ayuda a Identificar a Pacientes SCA Aptos para Recibir un Stent
- Log in to post comments
Comments