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Un abordaje modificado para la sustitución de la válvula aórtica transapical que facilita el posicionamiento preciso de la prótesis provoca una menor regurgitación paravalvular, similar a la cirugía, según un estudio publicado el pasado 17 de enero en el Journal of the American College of Cardiology, lo cual es importante, según los autores, porque la regurgitación residual de carácter moderado o severo se asocia a un peor pronóstico.

Investigadores liderados por el Dr. Miralem Pasic de Deutsches Herzzentrum Berlin (Berlín, Alemania) caracterizaron la incidencia de los factores predictivos de la regurgitación paraprotésica en 358 pacientes de alto riesgo con estenosis aórtica severa que se sometieron a un procedimiento de sustitución de la válvula aórtica transcatéter (TAVI) mediante abordaje transapical, en su centro, entre abril de 2008 y marzo de 2011. Todos los pacientes recibieron el balón expandible Edwards Sapien THV bioprosthesis (Edwards Lifesciences, Irvine, CA).

‘Una Forma de Pensar Muy Quirúrgica’

Al adoptar una “forma de pensar muy quirúrgica,” los operadores decidieron aceptar sólo cierta regurgitación paraprotésica de carácter nimio o leve tras la TAVR, por lo que modificaron la técnica estándar para minimizar las posibilidades de fuga paravalvular. El balón se infló lenta y paulatinamente bajo estricta monitorización angiográfica, permitiendo a la válvula que se colocara en su sitio, de manera precisa (y que se ajustara, caso de ser necesario), en una posición algo más alta que lo normal.

La técnica tuvo éxito en todos los pacientes menos en 2. Tras el implante inicial, se observó regurgitación de carácter moderado o severo en 23 pacientes (6%). Se redilató a 18 pacientes y se implantaron válvulas adicionales del mismo tamaño en 13. (Dos pacientes con regurgitación moderada presentaban hemorragia intraoperatoria y el vértice se cerró de manera segura sin regurgitación moderada.)

Los investigadores advierten que su índice de reintervención pasó del 8% en los primeros 100 pacientes al 3% en los últimos 58. Las regurgitaciones paraprotésicas importantes  fueron más de carácter común que transvalvular. La redilatación sin implante adicional se llevó a cabo en 8 pacientes, reduciendo la regurgitación a regurgitación de carácter leve o ínfimo en 6 pacientes y prácticamente eliminándolo en el resto. La redilatación seguida de la implantación de una 2ª prótesis se hizo necesaria en 10 pacientes, reduciendo la regurgitación a regurgitación de carácter leve o ínfimo en 6 y prácticamente eliminándola en 4.

Entre los pacientes del grupo que se sometió a redilatación y/o reimplantación, ninguno experimentó rotura anular, disección aórtica ni oclusión de los ostia coronarios. Sin embargo, 3 pacientes fallecieron en el hospital.

Sin Regurgitación en Más de la Mitad de los Pacientes

Tras la TAVR, el 52% de los pacientes quedaron libres de regurgitación. De los 172 pacientes que presentaban regurgitación residual, esta fue de carácter moderado en el 1%, leve en el 48% e ínfima en el 51%. En los pacientes del último grupo, la regurgitación fue paravalvular en el 66%, transvalvular en el 66% y paravalvular/ transvalvular en el 7%.

La ecocardiografía transesofágica reveló que el gradient transvalvular medio había descendido de 48.3 ± 14.7 mm Hg a 4.8 ± 2.4 mm Hg, y el área de la válvula aórtica había aumentado de 0.7 ± 0.2 cm² a 2.1 ± 0.5 cm² (ambos P = 0.001).

Cabe reseñar que la presencia de regurgitación de carácter ínfimo o leve no afectó en modo alguno a la supervivencia. Los índices de supervivencia al año en pacientes con regurgitación de carácter ínfimo o leve o inexistente fueron: 83 ± 3%, 85 ± 4% y 83 ± 5%, respectivamente (P = 0.771). Durante el seguimiento, sólo 3 pacientes se sometieron a una intervención de sustitución convencional de la válvula.

Factores Predictivos Morfológicos Clínicos

En el análisis multivariado, tanto el sexo masculino (CP 1.96; IC del 95% 1.23-3.12; P = 0.005) como la clase funcional IV según la NYHA (CP 1.71; IC del 95% 1.08-2.73; P = 0.023) aumentaron la probabilidad de regurgitación postoperatoria , mientras que la ausencia de sustitución previa de la válvula aórtica (CP 0.08; IC del 95% 0.02-0.38; P = 0.001) hizo que descendiera, de forma muy acusada, el cociente de probabilidades.

Utilizando datos de un grupo de 78 pacientes que se sometieron a imágenes TC multicorte, los investigadores examinaron las características morfológicas de los 39 pacientes que experimentaron regurgitación intraoperatoria. El análisis multivariado identificó los siguientes factores predictivos de regurgitación intra o postoperatoria:

• Anillo de forma ovalada (CP 9.16; IC del 95% 0.68-3.75; P = 0.005)
• Calcificación asimétrica de las cúspides (CP 5.65; IC del 95% 0.44-3.03; P = 0.009)
• Calcificación en la zona de colocación de la válvula (CP 4.90; IC del 95% 0.79-2.39; P = 0.001)

Los autores aseguran que la estrategia de la TAVR modificada que utilizan “logra los resultados de la sustitución convencional de la válvula aórtica” en lo que a minimizar la regurgitación se refiere.

La Técnica del Inflado Lento Resulta Ideal

Según el Dr. Josep Rodés-Cabau, de la Laval University (Ciudad de Quebec, Canadá), los resultados de regurgitación vistos aquí no tienen precedente alguno para ninguna válvula transcatéter ni para ningún abordaje, sobre todo en lo que a la fuga de carácter moderado se refiere. “Lo cual es muy importante porque los datos revelan que aunque la regurgitación de carácter nimio o leve probablemente no reviste importancia (los pacientes la toleran bien), la regurgitación de carácter moderado sí tiene cierto valor pronóstico a la hora de determinar peores resultados agudos a medio plazo,” añadió.

El Dr. Rodés-Cabau avaló la técnica del ‘inflado lento’ propuesta por los investigadores, la cual permite a los operadores detenerse y corregir la posición de la válvula antes de proceder a la expansión completa, advirtiendo que este centro lleva usándola, con éxito, desde hace casi una década. Es útil tanto para el abordaje transapical como para el abordaje transfemoral, añadió, aunque no está claro si un abordaje transapical hacia el anillo, más directo, pudiera ser algo mejor.

Una posible limitación de esta técnica, añadió, es la necesidad de un ritmo rápido más largo para acomodar el inflado lento, lo cual podría ser un problema en determinados pacientes. En cualquier caso, según su experiencia, la mayoría tolera bien el ritmo extra. El Dr. Rodés-Cabau tampoco se ha encontrado nunca con ninguna embolización de la válvula, otro riesgo potencial.

El Posicionamiento Óptimo de la Válvula No es la Panacea

No obstante, se mostró escéptico ante la afirmación de los autores de que el mero posicionamiento de la válvula es responsable de su increíble éxito.

Una de las razones de su escepticismo, añadió, es que la valoración ecocardiográfica de los autores sobre la severidad de la regurgitación podría haber sido inadecuada y por tanto, los resultados podrían no ser reproducibles. Además, señaló, los investigadores fueron, al mismo tiempo, agresivos en lo que a exceder el tamaño de la válvula se refiere y conservadores en lo que a tratar a pocos pacientes con anillos más grandes se refiere, ambas medidas podrían haber ayudado a mejorar los resultados de la regurgitación.

Además, el Dr. Rodés-Cabau discutió el hecho de que los pacientes sometidos a tratamiento válvula dentro de otra válvula debieran haber sido excluidos del análisis, ya que a diferencia de las válvulas nativas calcificadas, las prótesis disfuncionales plantean poco riesgo de regurgitación.

Los resultados proceden de un único centro y tienen un valor atípico en términos de todos los otros datos descritos hasta la fecha, el Dr. Rodés-Cabau dijo que siguen siendo “provocadores y sumamente importantes ya que son generadores de hipótesis”.

“Sea como fuere, decir que el posicionamiento de la válvula es el único problema que se asocia a importantes fugas paravalvulares es ser demasiado simplista,” insistió. “Sabemos que el calcio es un factor importante. Aunque el posicionamiento de la válvula fuera perfecto, el espacio paravalvular seguiría estando ocupado por valvas muy calcificadas. Además, es probable que el tamaño del anillo también sea un importante factor a tener en cuenta.”

El Dr. Rodés-Cabau coincidió con los autores en que la TAVR se amplié a pacientes de bajo riesgo, tener cierta predisposición hacia la regurgitación podría ser la razón que impulsase a los pacientes a cirugía. Por esa razón, concluyó, en el futuro, será importante desarrollar y aplicar un índice que valore y puntúe la regurgitación.

Detalles del Estudio:

La cohorte del estudio estuvo formada por 120 varones y 238 mujeres con una media de edad de  80 ± 8 años; la escala logística media EuroScore fue 38 ± 21 y la puntuación media según la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS), 19 ± 16.

Se escogió una válvula de 23 mm para los anillos aórticos < 21 mm y una prótesis de 26 mm para los diámetros anulares > 21 mm. 

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Fuente:

Unbehaun A, Pasic M, Dreysse S, et al. Transapical aortic valve implantation: Incidence and predictors of paravalvular leakage and transvalvular regurgitation in a series of 358 patients. J Am Coll Cardiol. 2012;59:211-221.  

Declaraciones:

• El Dr. Pasic dice ser supervisor de Edwards Lifesciences.
• El Dr. Rodés-Cabau dice ser asesor de Edwards Lifesciences

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