La Terapia Puente para Pacientes con FA No Previene los Tromboembolismos y Aumenta las Hemorragias


En pacientes con fibrilación auricular (FA) que tienen que interrumpir el tratamiento con warfarina para someterse a una intervención electiva, el tratamiento puente con anticoagulación no consigue reducir la probabilidad de sufrir tromboembolismos arteriales, según un estudio publicado en Internet el pasado 22 de junio de 2015, previo a su edición impresa en el New England Journal of Medicine. Además, el tratamiento puente aumenta el riesgo de sufrir hemorragias graves comparado con el placebo.

 

El Mensaje

Según los autores, las investigaciones de pacientes con FA podrían haber exagerado el riesgo perioperatorio de los tromboembolismos arteriales durante la interrupción de warfarina.

En el estudio BRIDGE, investigadores dirigidos por el Dr. Thomas L. Ortel, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), inscribieron a 1.884 pacientes (media de edad 71.7 años; el 73.4% varones) con FA crónica en 108 centros canadienses y de EE.UU. que tenían programada una intervención electiva u otras intervención invasiva que precisaba interrumpir el tratamiento con warfarina.

Los pacientes fueron aleatorizados a recibir heparina de bajo peso molecular (100 UI de dalteparin [Fragmin; Eisai; Woodcliff Lake, Nueva Jersey] por kg subcutáneamente 2 veces/día; n = 934) o placebo equivalente (n = 950) desde 3 días hasta 24 horas antes de la intervención y, luego, durante 5-10 días después. La warfarina se interrumpió 5 días antes de la intervención, reanudándose 24 horas después de la misma.

La puntuación media obtenida en la escala CHADS2 fue de 2.3, arrojando el 38.3% de los pacientes puntuaciones >3. A penas 1/3 parte de los pacientes estaban a tratamiento con aspirina y el 7.2% con otro fármaco antiplaquetario.

Solo 1.722 pacientes se sometieron a su intervención programada. Las intervenciones fueron gastrointestinales en el  44.0%, cardiotorácicas en el 17.2%, y ortopédicas en el 9.2%; la mayoría (89.4%) se clasificaron como menores. La adherencia al protocolo estudio-fármaco pudo confirmarse en el 86.5% de los pacientes antes de la intervención y en el 96.5% después de la misma.

Renunciar al Tratamiento Puente No es Perjudicial

A los 30 días, la incidencia de los tromboembolismos arteriales (ACV, AIT y embolismos sistémicos; el resultado de eficacia primario) no fue inferior en el grupo sin el tratamiento puente comparado con el grupo que sí recibió el tratamiento puente. Además, las hemorragias graves (el resultado de seguridad primario) sobrevinieron con menor frecuencia entre pacientes del brazo que recibió placebo, indicativo de superioridad comparado con el tratamiento puente. La mayoría de resultados secundarios arrojaron índices similares en ambos grupos, aunque las hemorragias menores fueron más frecuentes con el tratamiento puente (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a 30 Días en Pacientes con FA

 

Placebo

(n = 918)

Anticoagulación Puente

(n = 895)

Valor

P

Tromboembolismos Arteriales

0.4%

0.3%

.01a

Hemorragias Graves

1.3%

3.2%

.005

Mortalidad

0.5%

0.4%

.88

IM

0.8%

1.6%

.10

Trombosis Venosa Profunda

0%

0.1%

.25

Embolismo Pulmonar

0%

0.1%

.25

Hemorragias Menores

12.0%

20.9%

< .001

aP para no inferioridad.

Un análisis por intención de tratar de los tromboembolismos arteriales arrojó resultados consistentes con los hallazgos principales.

Ninguna de las hemorragias graves resultó fatal y el tiempo medio transcurrido hasta la ocurrencia de un episodio hemorrágico grave tras la intervención fue de 7 días (rango 4-18 días).

Del Tratamiento Puente No se Extrae un ‘Beneficio Clínico Neto’

“Conjuntamente, estos hallazgos revelan que no se deriva un gran beneficio clínico neto de la estrategia de adelantar el tratamiento puente comparado con el tratamiento puente perioperatorio con heparina de bajo peso molecular,” aseguran el Dr. Ortel y sus colegas, que añaden que los hallazgos coinciden con lo descrito en los subestudios de los ensayos RE-LY y ORBIT-AF.

El proceso de pensamiento que hay detrás del tratamiento puente, aseguran, “se basa en la premisa de que el mayor riesgo hemorrágico asociado resultó clínicamente aceptable ya que éste se vería compensado por un menor riesgo de sufrir tromboembolismos arteriales perioperatorios.” No obstante, los autores aseguran que tanto éste como otros estudios revelan que “el riesgo perioperatorio de sufrir tromboembolismos arteriales en pacientes con fibrilación auricular durante la interrupción del tratamiento con warfarina podría haberse exagerado y podría no estar siendo mitigado por la anticoagulación puente.”

Los mecanismos de los tromboembolismos arteriales podrían estar más estrechamente asociados al tipo de intervención y cambios en la presión arterial interoperatoria, sugieren los autores. “La premisa de que la interrupción de warfarina acarrea una hipercoagulabilidad de rebote y que el ámbito de la intervención confiere un estado protrombótico, que a su vez acarrea tromboembolismo arterial, no está avalada por los resultados de este ensayo,” aseguran.

Muchas Limitaciones

Las limitaciones del estudio, según los investigadores, incluyen su falta de representación de los grupos de pacientes; aquellos con puntuaciones 5-6 en la escala CHADS2, pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas graves y aquellos con válvulas cardíacas mecánicas. Además, “el índice total de tromboembolismos arteriales fue menor de lo esperado, lo cual podría influir en el potencial estadístico del ensayo a la hora de detectar un beneficio asociado al tratamiento puente,” aseguran.

Además, el índice observado de hemorragias graves fue “modesto,” según los autores. “No obstante, nuestro protocolo puente se diseñó para minimizar las hemorragias; además, los índices más altos de hemorragias descritos en otros estudios de anticoagulación puente, probablemente, reflejen reanudaciones demasiado tempranas del tratamiento puente tras operaciones con un alto riesgo hemorrágico o una falta de protocolos puente estandarizados.”

El Dr. Ortel y sus colegas también reconocen que el menguante tamaño de la muestra se debe a un índice de tromboembolismos arteriales menor de lo esperado. Pensaron en ampliar el ensayo, aseguran, pero no lo hicieron “porque el potencial estadístico añadido habría sido prácticamente insignificante y porque el reclutamiento ya había sido todo un reto a lo largo de transcurso del ensayo.”

Por último, los investigadores sugieren que con la llegada de nuevos anticoagulantes orales, algunos podrían encontrar los resultados irrelevantes. No obstante, “la warfarina sigue utilizándose mucho en pacientes con fibrilación auricular,” concluyen. “Además, los hallazgos del ensayo podría, también, aplicarse a los nuevos agentes.”


Fuente:
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015;Epub ahead of print.


Declaraciones:

  • BRIDGE está financiado por subvenciones del Instituto Nacional de EE.UU. del Corazón, el Pulmón y la Sangre.
  • Eisai proporcionó el dalteparin utilizado en el estudio.
  • El Dr. Ortel dijo haber recibido subvenciones para su investigación tanto del Instrumentation Laboratory como del Instituto Nacional de EE.UU. del Corazón, el Pulmón y la Sangre y ser consultor de CSL Behring, Daiichi Sankyo e Instrumentation Laboratory.


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