La TEVAR Declarada Tratamiento de Primera Línea contra Lesiones Traumáticas de la Aorta Torácica

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En pacientes con daños graves en la aorta torácica descendente, la reparación endovascular se asocia a una menor mortalidad a corto y largo plazo, que la reparación mediante cirugía abierta tradicional, según se desprende de un pequeño estudio publicado en el número de marzo de 2012 en Archives of Surgery. Los investigadores aseguran que la
 reparación endovascular del aneurisma de aorta torácica  (TEVAR) debería de ser el tratamiento de primera línea en estos pacientes.

El Dr. Mark K. Eskandari, de la Facultad de Medicina Feinberg de la Northwestern University de Chicago, (Illinois), y su equipo analizaron los resultados tardíos y precoces de 100 pacientes tratados en su centro entre 2001 y 2010. Las indicaciones para la intervención incluyeron aneurisma degenerativo roto, transección traumática contusa, pseudoaneurima grande y úlcera penetrante sintomática.

Todos los pacientes se sometieron a una angiografía por tomografía computerizada (TC) para valorar si eran aptos o no para someterse a una TEVAR. Por lo general, 76 pacientes cumplieron todos los requisitos sometiéndose a reparación endovascular, recibiendo, cada uno de ellos, una media de 2.2 injertos de stent. Los restantes 24 pacientes se sometieron a reparación torácica abierta.

La demografía y las enfermedades comórbidas fueron parecidas entre ambos grupos, a excepción de más cirugía aórtica previa (P = 0.02) y myor edad (P = 0.01) en el grupo sometido a reparación abierta.

Mortalidad Más Baja con la TEVAR

Comparado con la reparación abierta, la TEVAR arrojó una mortalidad a los 30 días más baja y menos complicaciones respiratorias. Los índices de IM postoperatorio, fracaso renal agudo y accidente cerebrovascular (ACV) así como el tiempo medio de estancia hospitalaria fueron parecidos en los 2 grupos (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados Postoperatorios para Reparación Abierta frente a Endovascular

 

TEVAR
(n = 76)

Reparación Abierta
(n = 24)

Valor P

Mortalidad a los 30 Días

8%

29%

0.007

Complicaciones Respiratorias

16%

48%

0.004

Estancia Hospital, días

13.5

16.3

0.30

IM Postoperatorio

5%

13%

0.35

Fracaso Renal Agudo

12%

13%

0.88

ACV

8%

9%

0.86


El grupo sometido a reparación abierta tenía un índice más alto de complicaciones de carácter entre moderado y severo, incluidas hemorragias, infección de las heridas, sepsis, isquemia de los miembros, isquemia intestina, trombosis venosa profunda, oclusión del injerto aórtico y parálisis del nervio laríngeo recurrente temporal.

En el grupo sometido a TEVAR, 19 pacientes (25%) precisaron una nueva intervención quirúrgica durante la hospitalización inicial (n = 9) o bien durante el seguimiento (n = 10). De estos, 13 precisaron reintervención aórtica. Siete pacientes fueron tratados mediante la técnica endovascular con despliegue de injertos del stent adicionales y 6 precisaron conversión a reparación aórtica abierta.

La tasa global de mortalidad fue del 67% para la reparación abierta y del 28% para la TEVAR (P = 0.001). Los pacientes del grupo sometido a TEVAR tenían una supervivencia a 1, 3 y 5 años más alta (P < 0.001). Los factores independientes de la mortalidad incluyeron la edad (P = 0.004) y la reparación abierta (P = 0.001).

Según los autores del estudio, los resultados óptimos de la intervención endovascular precisan una planificación preoperatoria y experiencia técnica adecuadas.

Señalan que los retos a los que se enfrenta la intervención endovascular son:

  • Necesidad de zonas de aterrizaje distal y proximal de 2 cm para una correcta fijación y sellado
  • Falta de diseños endoinjerto específicos de la enfermedad que permitan un despliegue flexible con una fijación y sellado duraderos
  • Limitaciones en el abordaje
  • Riesgo de ACV e isquemia de médula espinal
  • Necesidad de vigilancia y monitorización a largo plazo

También advierten que, según su experiencia, casi el 25% de los pacientes precisan revascularización del vaso del tronco principal en el momento de la TEVAR para facilitar el sellado proximal y minimizar el riesgo de nuevos episodios neurológicos, lo que se añade a la complejidad del procedimiento. No obstante, con la introducción de injertos del sent hoy disponibles en el mercado, la incidencia de nuevos episodios neurológicos ha descendido, aseguran. Sin embargo la isquemia de la médula espinal sigue preocupando. En el presente estudio, esta complicación ocurrió en el 8% de los pacientes sometidos a TEVAR, un índice más alto que el descrito en algunos estudios basados en registro.

Falta un Análisis de Subgrupo

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Christopher J. Abularrage, del Hospital Johns Hopkins Hospital de Baltimore (Maryland), aborda este asunto desde la falta de una análisis de subgrupo en este estudio, advirtiendo que a pesar del hecho de que, aunque se sabe que los resultados para las transecciones traumáticas son distintos de los resultados acompañados de aneurismas degenerativos rotos o disecciones tipo B agudas complicadas, “todas las catástrofes agudas de la aorta torácica descendente se incluyen en una única categoría, lo que acaba llevando a la conocida conclusión de que la TEVAR se asocia a una menor mortalidad que la reparación abierta.”

El Dr. Abularrage asegura que aunque es probable que no haya un ensayo aleatorizado comparativo del tratamiento abierto y el endovascular en estos pacientes, es necesario llevar a cabo un estudio prospectivo de todos los tipos de lesiones agudas de la aorta torácica descendente que valora los resultados atendiendo a la etiología. “Sólo entonces podremos tener unas recomendaciones empíricas,” añade.

En comunicación por email mantenida con TCTMD, el Dr. Philip P. Goodney, del Dartmouth-Hitchcock Medical Center (Lebanon, NH), añadió que el estudio confirma muchas de las fortalezas y limitaciones de la literatura médica sobre el uso de TEVAR en emergencias de la aorta torácica.

“Se trata de una de las series más amplias de un único centro de TEVAR de urgencia y muchas fueron lo suficientemente complejas como para precisar intervenciones proximales o distales de desramificación,” concluyó el Dr. Goodney. “Es un intento es admirable y sus resultados cumplen o superan los de cualquier otro centro del país.”

Todavía Debe Aclararse Cuándo Ha de Usarse la TEVAR

No obstante, dijo, el estudio no aclara por qué algunos pacientes fueron seleccionados para ser sometidos a reparación aórtica y otros a TEVAR.

“Además, se usaron procedimientos complementarios tales como la protección de la medula espinal en algunos pacientes, no en todos,” concluyó el Dr. Goodney. “De ahí que aunque la TEVAR pueda parecer superior a la cirugía abierta en una revisión inicial de su trabajo, las diferencias y limitaciones observadas en el diseño del estudio limitan las inferencias que pueden extraerse del mismo.”

Mirando al futuro, el Dr. Goodney dijo que este y otros estudios son útiles para dotar de información a ensayos controlados, más extensos, de procedimientos TEVAR para emergencias torácicas evidentes.

“Gracias al apoyo federal y de la propia industria, los cirujanos vasculares pueden consolidar la evidencia de que ‘primero endovascular’ es la mejor opción para pacientes que debutan con una emergencia aórtica torácica,” concluyó.

 


Fuentes:
1. Naughton PA, Park MS, Morasch MD, et al. Emergent repair of acute thoracic aortic catastrophes: A comparative analysis. Arch Surg. 2012;147:243-249.

2. Abularrage CJ. Thoracic aortic endovascular aneurysm repair for acute thoracic aortic catastrophes: The need for subgroup analysis. Arch Surg. 2012;147:249-250.

 

Declaraciones:

  • El Dr. Eskandari dijo ser asesor de Harvard Clinical Research.
  • El Dr. Abularrage no declaró conflicto de interés económico alguno.
  • El Dr. Goodney dijo haber recibido apoyo del Instituto nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre así como de la Fundación de la Sociedad de Cirugía Vascular/Colegio Americano de Cirujanos.

 

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