La TEVAR es Más Común entre Minorías y Pacientes de Rentas Bajas
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En contra de lo que aseguran investigaciones anteriores, las minorías raciales y aquellos pacientes que tienen un nivel socioeconómico más bajo son más propensos a recibir tratamiento de reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR) que cirugía abierta, según los resultados de un estudio de registro nacional publicado en Internet el pasado 30 de julio de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery.
Investigadores dirigidos por el Dr. Gorav Ailawadi, de la Universidad de Virginia (Charlottesville, VA), analizaron a 60.784 pacientes de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados que fueron sometidos a TEVAR o a reparación mediante cirugía abierte entre 2005 y 2008, estratificando a los pacientes por raza y nivel socioeconómico/ingresos. Se creía que las minorías raciales y aquellos con rentas bajas tendrían menos acceso a la última tecnología endovascular que los pacientes blancos y que aquellos con un nivel socioeconómico más alto.
Unas ¾ partes de los pacientes (79.4%) se sometieron a cirugía abierta. Los pacientes sometidos a TEVAR solían ser más mayores, mujeres y tener más comorbilidades. Tammbién eran más propensos a tener un seguro de Medicare, mientras que el estatus más común del pagador que se sometía a cirugía abierta era el seguro privado.
Los Pacientes No Blancos y con Rentas Más Bajas arrojan Índices TEVAR Más Altos
Aproximadamente ¼ parte de los pacientes TEVAR (26.3%) no eran de raza blanca frente al 20.6% de los pacientes sometidos a cirugía abierta (P < 0.001). Además, el 28.6% de los pacientes afroamericanos se sometieron a una TEVAR, frente a solo el 19.5% de los pacientes de raza blanca (P < 0.001). En lo que al nivel socioeconómico se refiere, más pacientes del cuartil de rentas más bajas se sometieron a una TEVAR que pacientes del cuartil más alto (23.7% frente al 16.7%; P < 0.001).
Para todas las razas y cuartiles socioeconómicos, los aneurismas aórticos torácicos fueron más comunes que las disecciones de aorta (P < 0.001). Aunque el volumen de cirugías abiertas se mantuvo relativamente estable durante el período de estudio, el número de intervenciones TEVAR aumentó drásticamente después de que la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) aprobara la intervención en 2005. La mayoría de pacientes que se sometierorn a cirugía abierta o a TEVAR fueron tratados en hospitales que gestionaban volúmenes altos de reparaciones aórticas torácicas (77% y 80%, respectivamente). Cabe destacar que los hospitales con volúmenes más bajos de reparaciones aórticas torácicas no trataron a una proporción más alta de pacientes de minorías raciales.
La duración total de la estancia hospitalaria y la mortalidad fueron más bajas con la TEVAR (tabla 1).
Tabla 1. Resultados y Gastos intra Hospitalarios
|
TEVAR |
Cirugía Abierta |
Valor P |
Duración Media Estancia Hospitalaria, Días |
6 |
8 |
< 0.001 |
Cargos Medios Totales |
111.191 dólares |
121.345 dólares |
< 0.001 |
Mortalidad |
6.9% |
9.8% |
< 0.001 |
En el análisis de regresión logística que controló por múltiples comorbilidades de los pacientes y de factores hospitalarios, los pacientes afroamericanos e hispanos eran un 71% y un 70% más propensos que los pacientes de raza blanca a ser sometidos a una TEVAR, respectivamente. Los nativo americanos, aunque representaron una pequeña porción de pacientes, eran más del doble de propensos a someterse a una TEVAR que los pacientes de raza blanca. Entre tanto, las probabilidades de someter a una TEVAR a los pacientes del cuartil de ingresos más bajo eran un 24% mayores para los pacientes del cuartil de ingresos más alto. De hecho, la propensión a ser sometidos a una TEVAR aumentó proporcionalmente al descenso del nivel de ingresos (tabla 2).
Tabla 2. TEVAR según la Raza y el Nivel Socioeconómico
|
CP Ajustado para la TEVAR |
IC del 95% |
Raza Nativos Americanos |
2.37 |
1.44-3.91 |
SES (Cuartil de Ingresos Medios) 1 (< 25.000 dólares) |
1.24 |
1.03-1.62 |
Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades
“Estos hallazgos sobre la asignación del tratamiento para la enfermedad aórtica torácica contrarrestan las desigualdades raciales y socioeconómicos descritas en la calidad de la atención del paciente y la asignación de reparaciones endovasculares en aneurismas aórticos abdominales,” aseguran los autores. “La TEVAR ya había desafiado, de un modo parecido, otras relaciones establecidas en atención sanitaria, tales como la relación existente entre el volumen de intervenciones y los resultados o entre la raza y la mortalidad.”
El Dr. Ailawadi y sus colegas añaden que los resultados de la TEVAR del estudio no parecen variar según el nivel del volumen de reparaciones del hospital de que se trate.
Advierten que las diferencias observadas en la severidad de la enfermedad podrían ayudar a explicar, en parte, la relación más estrecha existente entre la TEVAR y las minorías raciales así como entre los pacientes de rentas más bajas. Por ejemplo, las minorías raciales y los pacientes de rentas bajas suelen debutar con síntomas más severos que precisan reparaciones de emergencia. En el presente estudio, los pacientes TEVAR fueron más propensos a sufrir aneurismas aórticos torácicos rotos (5.3% frente al 2.3% tratados mediante reparación de cirugía abierta; P < 0.001).
“Estas diferencias individuales podrían jugar un papel importante en la selección del tratamiento y explicar, en parte, el mayor rendimiento ofrecido por la TEVAR,” aseguran los autores.
Posibles Explicaciones: El Estado de Medicare y la Falta de una Relación Volumen-Resultados
El Dr. Ailawadi y sus colaboradores se refirieron del estado del pagador. Los pacientes TEVAR, observan, solían ser beneficiarios de Medicare, es decir, suelen ser pacientes más mayores o pacientes que padecen enfermedad renal terminal, lo cual aumenta sus comorbilidades. “Como resultado,” advierten los autores, “más pacientes de Medicare podrían no haber sido candidatos adecuados para someterse a cirugía abierta por lo que fueron sometidos a TEVAR.”
En entrevista con TCTMD, el Dr. Philip P. Goodney, del Centro Médico Dartmouth-Hitchcock (Lebanon, NH), advirtió que el estudio “parece contrario a lo que cabría esperar ya que solemos pensar que las últimas tecnologías no suelen estar al alcance de las poblaciones más desfavorecidas.”
Puso como ejemplo el de los stents coronarios que se utilizan en la actualidad que “no necesariamente empezaron a usarse, rápidamente, en poblaciones desfavorecidas, por eso cabría pensar que la TEVAR seguiría este mismo patrón, aunque resultó ser justo al contrario.”
Refiriéndose a esta aparente contradicción, el Dr. Goodney explicó que antes “las poblaciones desfavorecidas quizá no hubiesen recibido tratamiento alguno para una patología tan compleja como es un aneurisma aórtico torácico. No obstante, cuando este nuevo tratamiento evoluciona, la TEVAR, se hace más sencillo, a nivel técnico, que la reparación abierta y, de repente, puede ofrecerse en más ámbitos. Ahora, los hospitales que eran incapaces de intervenir un aneurisma complejo pueden ofrecer a sus pacientes una TEVAR directa. Ocurre que, ahora, de repente, hay ámbitos en los que los pacientes tienen nuevas opciones de tratamiento.”
El Dr. Goodney dijo que los pacientes que, probablemente, más se beneficien sean las minorías y los pacientes de rentas más bajas. “En nuestro trabajo vimos que la relación volumen-resultados que era muy prominente para la reparación de cirugía abierta, lo cual quiere decir que si te sometías a cirugía aórtica compleja en un hospital con volúmenes bajo de reparaciones, te iba a ir bastante mal, favoreció, notablemente, a pacientes de raza blanca y a aquellos con un estado socioeconómico alto,” concluyó el Dr. Goodney. “Pero, y esto es interesante, vimos que esta misma relación no se mantuvo para la TEVAR. La TEVAR se ha extendido mucho durante los últimos años, por eso los pacientes que no tenían acceso a un hospital de alto rendimiento y que gestionaba volúmenes altos de reparaciones al que acudir para someterse a cirugía abierta tienen, ahora, a su disposición una buena opción de reparación endovascular. Parece que estos cambios han beneficiado a pacientes afroamericanos y a pacientes con un nivel socioeconómico bajo. En cualquier caso, son buenas noticias para variar.”
Fuente:
Johnston WF, LaPar DJ, Newhook TE, et al. Association of race and socioeconomic status with the use of endovascular repair to treat thoracic aortic diseases. J Vasc Surg. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Ailawadi y Goodney no declararon conflicto de interés alguno.
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