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La Trombólisis Dirigida por Cateter para el Manejo de la TVP Aumenta las Hemorragias comparado con la Anticoagulación Estándar

By L.A. McKeown

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Si bien la trombólisis dirigida por catéter y la anticoagulación para el manejo de la trombosis venosa profunda (TVP) parecen no aumentar la mortalidad, ambas intervenciones, comparadas con la administración, únicamente, de tratamiento de anticoagulación estándar sí acarrean complicaciones hemorrágicas que podrían desaconsejar su uso. El tratamiento debería, pues, de limitarse a pacientes de riesgo bajo de sufrir hemorragias y de riesgo alto de sufrir síndrome post-trombótico, según los hallazgos de un estudio observacional, a nivel nacional, publicado en Internet el pasado 21 de julio de 2014, previo a su edición impresa en JAMA Internal Medicine.  

Los datos se presentaron, en parte, en las Sesiones organizadas por la Asociación Americana del Corazón, en 2012, y celebradas en Los Angeles (California).  

El Dr. Riyaz Bashir, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Temple (Philadelphia, PA), y sus colegas, utilizaron la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados ara compilar y valorar 2 grupos emparejados y sometidos a trombólisis dirigida por catéter o, solo, tratamiento de anticoagulación (n = 3.594 cada uno) entre 2005 y 2010. Todos los pacientes tenían un diagnóstico principal de TVP en extremidades inferiores proximales o en vena cava.  

La inmensa mayoría de las intervenciones dirigidas por catéter (94.8%) se realizaron dentro de los primeros 6 días de hospitalización. Los pacientes menos propensos a ser trombolizados eran las mujeres, los pacientes > 65 años y las minorías afroamericanas y de origen hispano (todos P < .001). Además, la trombólisis se realizó, con mayor frecuencia, en centros metropolitanos y universitarios (ambos P < .001).  

Mortalidad Similar aunque Más Hemorragias con la Trombólisis  

Durante los 6 años que duró el estudio, el uso de la trombólisis dirigida por catéter aumentó, de manera estable, del 2.3% al 5.9% (P < .001), descendiendo la mortalidad intra-hospitalaria desde el 1.3% al 1.0% (P < .005). Los centros que realizaron más de 5 intervenciones al año tenían una mortalidad intrahospitalaria más baja que aquellos que realizaban menos intervenciones (0.6% frente al 1.6%; P = .01). El índice de angioplastia venosa se situó en torno al 57.7% en pacientes sometidos a trombólisis dirigida por catéter y en torno al 26.3% en aquellos pacientes en quienes se implantó un stent.  

Los índices de mortalidad intrahospitalaria ajustada fueron similares entre el grupo trombolizado y el sometido, solo, a anticoagulación, si bien los índices de transfusiones sanguíneas, embolismos pulmonares, hemorragias intracraneales y colocación de un filtro en la vena cava fueron más altos en el grupo trombolizado. Los pacientes trombolizados también tenían estancias hospitalarias más largas y más gastos hospitalarios. (tabla 1).  

Tabla 1. Resultados en Grupos Emparejados por Puntuación de la Propensión

 

Trombólisis dirigida por Catéter 

(n = 3.594) 

 

Anticoagulación 

(n = 3.594) 

 

CP  

(IC del 95%) 

 

Valor

P

Mortalidad Intrahospitalaria

1.2%

0.9%

1.41 (0.88-2.25)

.15

Transfusiones

11.1%

6.5%

1.85 (1.57-2.20)

< .001

Embolismos Pulmonares

17.9%

11.4%

1.69 (1.49-1.94)

< .001

Hemorragias Intracraneales

0.9%

0.3%

2.72 (1.40-5.30)

.03

Filtro en la Vena Cava

34.8%

15.6%

2.89 (2.58-3.23)

< .001

Duración Media de la Estancia Hospitalaria, días

7.23

5.02

2.27 (1.49-1.94)

< .001

Gastos Hospitalarios Medios

$85,094

$28,164

$57,417 ($54,796-60,037)a

< .001

Abreviaturas: CP: cociente d probabilidades; IC: intervalo de confianza.

a Diferencias estimadas entre uno y otro grupo.  

Los predictores independientes de mortalidad o hemorragias intracraneales en pacientes trombolizadas fueron:

 

  • Shock
  • Cáncer
  • Parálisis
  • Edad de más de 75 años
  • Etnicidad hispana
  • Volumen bajo de casos por centro
  • Insuficiencia renal
  • Insuficiencia cardíaca congestiva

 

Según los autores del estudio, el descenso de la mortalidad intrahospitalaria experimentado con la trombólisis observado en todo el estudio “podría reflejar la curva de aprendizaje y el uso de nuevos tratamientos fármacomecánicos podría resultar en dosis más bajas y duraciones más cortas del uso de agentes trombolíticos.”

Por otro lado, aseguran, preocupa el alto índice de colocación de un filtro en la vena cava inferior en el grupo trombolizado ya que estos dispositivos no ofrecen un beneficio claro en esta población de pacientes. Además, dada la utilización inicial más alta de recursos asociados a trombólisis dirigidas por catéter “es crucial que los análisis económicos de ensayos aleatorizados, en curso y completados, se incorporen a las futuras recomendaciones de las directrices,” subrayan los investigadores.  

Necesitamos que Estudios Más Grandes Aclaren la Relación Riesgo/Beneficio  

“Aquí el principal problema es que la trombólisis no se realizó en pacientes con TVP para reducir la mortalidad sino para reducir los síntomas agudos de congestión venosa y el riesgo a largo plazo de incompetencia valvular venosa e insuficiencia venosa,” dijo el Dr. Michael R. Jaff, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA), en comunicación por email con TCTMD.  

“Además, la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados no define la vía de administración ni la dosis de trombólisis para cuadros de TVP,” añadió. “Los autores mencionan que la lisis sistémica no suele realizarse, de manera rutinaria, en el manejo de cuadros de TVP; algo de lo que, no obstante, no están tampoco muy seguros.”  

El Dr. Jaff añadió que los juicios clínicos que se hagan en materia de trombólisis dirigida por catéter en el manejo de cuadros de TVP deberán esperar a los resultados del estudio, en curso, aleatorizado y multicentro, ATTRACT, que pretende determinar si este tratamiento es seguro, si evita la aparición del síndrome post-trombótico, si mejora la calidad de vida y si es rentable.  

No obstante, el Dr. Bashir y sus colegas sugieren que el ATTRACT podría no tener bastantes episodios adversos agudos como para detectar una diferencia, en materia de seguridad, entre la trombólisis dirigida por catéter y la anticoagulación. En ausencia de datos más claros, concluyen, “podría ser razonable limitar la primera a los pacientes de bajo riesgo hemorrágico y alto riesgo de sufrir síndromes post-trombóticos tales como aquellos pacientes que presentan TVP iliofemoral.”

 

Fuente:

 

Bashir R, Zack CJ, Zhao H, et al. Comparative outcomes of catheter-directed thrombolysis plus anticoagulation vs anticoagulation alone to treat lower-extremity proximal deep vein thrombosis.  JAMA Intern Med. 2014;Epub ahead of print. 

Declaraciones:

 

  • El Dr. Bashir no declaró conflicto de interés alguno.
  • El Dr. Jaff dijo ser miembro no remunerado de la junta para la monitorización de la seguridad de los datos de Ekos Corporation y pertenecer al comité de dirección del ensayo ATTRACT. 

 

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