La trombosis arterial sobreviene en 1 de cada 10 niños que son sometidos a cateterización cardíaca, predominantemente en bebés, según un estudio de un único centro publicado en Internet el pasado 23 de enero de 2015, previo a su edición impresa en Heart.

Investigadores dirigidos por la Dra. Manuela Albisetti, del Hospital Universitario Infantil de Zurich (Zurich, Suiza), analizaron a 123 niños, el 30% de los cuales eran niños de 12 o menos meses de vida, y el resto niños de entre 1 y 19 años, sometidos a cateterización cardíaca por vía femoral para el diagnóstico o intervención en su centro durante un período de 12 meses. La canulación de una vena femoral también se llevó a cabo, siempre y cuando fuera necesario, en 87 pacientes, el 37% de los cuales eran niños.

Además de pesar menos y ser más bajos, los niños llevaban vendajes compresivos durante menos tiempo y eran más propensos que los niños más mayores a presentar enfermedad cianótica.

Los Episodios se desencadenaron a pesar de la Anticoagulación

El tiempo medio quirúrgico estuvo en torno a los 94.31 minutos, y el número de intentos de punción entre 1 y 6 (media de 1). Tras la punción, la heparina no fraccionada en una dosis en bolo de 100UI/Kg se administró, por vía intravenosa, repitiéndose a una dosis de 50 UI/Kg una hora después. La anticoagulación se monitorizó cada 30 minutos utilizando, para ello, un tiempo de coagulación activado diana de 250 segundos.

Inmediatamente después de la cateterización, los pacientes recibieron enoxaparina, subcutáneamente, en una dosis de 1.5 mg/kg cada 12 horas, en bebés de menos de 2 meses y en una dosis de 1.0 mg/kg en niños más mayores. El fármaco se prolongó por espacio de 24 horas tras las intervenciones diagnósticas y 48 horas después de los procedimientos intervencionistas. Empezando la tarde después de estos últimos, los niños también recibieron entre 3 y 5 mg/kg de aspirina al día durante 3 ó 6 meses, dependiendo del procedimiento.

En total, la trombosis arterial sobrevino en 14 niños (11.4%). Doce de los coágulos se desarrollaron en bebés (86%) y 2 en niños más mayores (14%). De los bebés de 4 semanas, o menos, de vida, el 57% desarrolló trombosis arterial.

Fueron 3 los factores que se asociaron a una menor probabilidad de trombosis:

• Mayor edad (CP-cociente de probabilidades 0.49; IC del 95% 0.28-0.86)
• Mayor peso corporal (CP 0.78; IC del 95% 0.65-0.92)
• Más altura (CP 0.93; IC del 95% 0.90-0.97)

Además, se observó una cierta tendencia hacia más trombosis en pacientes con un diagnóstico de enfermedad cardíaca cianótica (CP 2.87; IC del 95% 0.90-9.15). Según el análisis de regresión logística que se hizo limitado a bebés de no más de 12 meses de vida, la mayor edad siguió asociándose a una menor probabilidad de trombosis (CP 0.001; IC del 95% 0.00-0.18).

La Monitorización Postoperatoria es Importante

Los pulsos pedales se palparon cada hora durante las primeras 6 horas posteriores a la cateterización y, a partir de entonces, cada 8 horas. Si los pulsos de la pierna en la que se había realizado la punción están ausentes o eran más débiles que los pulsos contralaterales, se verificaban mediante ecografía y midiendo la presión arterial vía Doppler. Ante cualquier sospecha de una menor perfusión, se obtuvieron imágenes Doppler a fin de descartar trombosis arterial.

Ante un diagnóstico de trombosis, los niños fueron tratados con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada hasta la resolución clínica y radiológica del coágulo y durante un período máximo de 4 semanas. Si la trombosis persistía más allá de ese punto, se cambió la heparina por aspirina durante 3-6 meses. Luego se volvió a ver a los niños 3 meses después del primer diagnóstico y, luego, cada año. Las visitas de seguimiento incluyeron exámenes clínicos y  ecográficos.

Los autores observan que cuanto más joven y pequeño es el niño, menores son los vasos. “Con frecuencia, sobreviene un vasoespasmo tras realizar una punción en vasos pequeños, lo cual aumenta el riesgo de lesionar la íntima por los movimientos del catéter, lo cual predispone, a su vez, a desarrollar un trombo,” explican.

Estudios anteriores han descrito la incidencia de trombosis post-cateterización entre el 0% y el 30%, advierten los investigadores. Sugieren posibles explicaciones para esta enorme variación, incluido:

• Diferencias en el diseño del estudio
• Exclusión o inclusión de niños más mayores
• Diferentes criterios clínicos y radiológicos para el diagnóstico de trombosis
• Diferentes puntos temporales para el diagnóstico post-cateterización (los pulsos arteriales podrían recuperarse con el tiempo gracias a la angiogénesis).

Según todos estos hallazgos, “una herramienta diagnóstica clínica bien definida podría ser más sensible que una ecografía Doppler realizada de forma rutinaria el día después de la cateterización cardíaca, cuando los vasos remodelados suelen ser y, según nuestra propia experiencia es algo que sucede, confundidos por la arteria femoral en el caso de bebés pequeños,” aseguran el Dr. Albisetti y sus colegas. La movilización de los pacientes, la retirada del vendaje compresivo, la reabsorción del hematoma, la resolución del trombo y/o el remodelado de los flaps de disección pequeños podría, también, contribuir a recuperar los pulsos arteriales, aseguran.

Los Factores Quirúrgicos También Juegan su Papel

“La incidencia de trombosis descrita en este estudio es mucho más alta de lo que he podido experimentar e, incluso, mayor que lo descrito en la literatura médica a este respecto,” tal y como aseguró el Dr. Ziyad M. Hijazi, del Centro Médico y de Investigación Sidra (Doha, Qatar), a TCTMD en comunicación mantenida por email.

En líneas generales, los índices de complicaciones son más bajos, a día de hoy, gracias a que contamos con vainas 3 Fr, dijo, añadiendo que todo laboratorio de cateterismo pediátrico debería de tener a mano todos los tamaños de vainas y catéteres.

El Dr. Hijazi citó unos cuantos factores más allá del tamaño de la vaina y de los predictores descritos que, también, influyen en las probabilidades de trombosis:

• La experiencia del operador
• El número de intentos de punción
• El sitio/punto de punción, que se corresponde, a su vez, con el tamaño del vaso canalizado

La trombosis no suele ser difícil de diagnosticar, observó, sobre todo las formas más severas que pueden provocar isquemia de las extremidades, aún así, la ecografía Doppler debería de venir, siempre, acompañada de un examen médico, comentó.

En lo que al tratamiento de la trombosis se refiere, el Dr. Hijazi mostró su sorpresa en el sentido de que los investigadores no citaron, en ningún momento, el activador plasminógeno del tejido recombinante (tPA). “En el protocolo que utilizamos, si la heparina no funciona a las 6 horas, pasamos a un tPA,” concluyó.

Declaraciones:

• Los Dres. Albisetti y Hijazi no declararon conflicto de interés alguno.

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