La Trombosis del Stent durante las PCI es un Fenónemo Grave aunque Raro
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
La trombosis intraoperatoria del stent es una complicación relativamente rara secundaria a las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) en pacientes víctimas de un síndrome coronario agudo (SCA) y sobreviene menos del 1% de las ocasiones, aunque se asocia fuertemente a una subsiguiente trombosis del stent y muerte, según un estudio publicado en Internet el pasado 19 de diciembre de 2012, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions. Los investigadores sugieren crear una categoría independiente, distinta y que se emplee habitualmente y que recoja las trombosis del stent que sobrevienen en todos aquellos episodios que ocurren durante una PCI.
El Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), y sus colegas del Centro Médico de la Universidad de Columbia y del Centro Médico Monte Sinaí revisaron angiogramas de los ensayos ACUITY (Cateterización Aguda y Estrategia de Triaje Urgente) y HORIZONS-AMI (Harmonizando los Resultados con la Revascularización y los Stents en el Infarto Agudo de Miocardio) a fin de determinar la incidencia y consecuencias de la trombosis intraoperatoria del stent en 6.591 pacientes víctimas de un síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a una PCI. El fenómeno se definió como un nuevo trombo o un trombo cada vez mayor, oclusivo o no, que se formó dentro del stent implantado, o al lado de éste, y que sobrevino durante la PCI índice.
La trombosis intraoperatoria del stent se observó en 47 pacientes (0.7%). Los episodios isquémicos adversos graves fueron mucho mayores en dichos individuos, incluida la mortalidad, los IM, las revascularizaciones del vaso diana (RVD) y la subsiguiente trombosis del stent definida como tal por el Consorcio de Investigación Académica (ARC) tanto al cabo de 30 días como al cabo de 1 año (tabla 1).
Tabla 1. Resultados Clínicos
|
TS Intraoperatoria |
TS No Intraoperatoria |
Valor P |
Muerte |
|
|
|
IM |
|
|
|
TS Definitiva o Probablea |
17.4% |
1.8% |
< 0.0001 |
RVD |
|
|
|
Abreviaturas: TS: trombosis del stent
a Definida atendiendo a los criterios del Consorcio de Investigación Académica.
El análisis multivariable reveló que la trombosis intraoperatoria del stent fue un predictor independiente de la mortalidad al cabo de 1 año (cociente de riesgos instantáneos-CRI 3.86; IC del 95% 1.66-9.00; P = 0.002). Otros predictores fueron la diabetes, el grado de flujo TIMI y la eliminación de la creatinina basal.
La Complicación se asocia a la Presentación Clínica y a los Factores Operatorios
“Concluimos que la ocurrencia de la trombosis intraoperatoria del stent es relativamente rara, incluso en pacientes víctimas de un SCA, y se asocia mucho más a la presentación clínica así como a factores operatorios tales como el régimen de anticoagulación, el tipo de lesión y la presencia de trombos a nivel basal que a las características demográficas,” aseguran el Dr. Brener y sus colegas.
Como la trombosis intraoperatoria del stent se asocia ostensiblemente a un notable exceso de trombosis del stent fuera de laboratorio durante los primeros 30 días que suceden a una PCI, observan, los pacientes afectados “podrían beneficiarse, sobre todo, de la existencia de más agentes antiplaquetarios tales como el prasugrel o el ticagrelor.”
Además, como dicha complicación es un poderoso predictor independiente de la mortalidad al cabo de 1 año, dicha complicación debería de “añadirse como una categoría independiente a la definición que da el ARC de trombosis del stent, fenómeno que debería de reconocerse, a su vez, como una complicación operatoria de alto riesgo que tiene mal pronóstico.”
Importante Capacidad Predictiva
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Brener dijo que es importante prestar atención no solo a lo que ocurre tras una PCI sino también a lo que sucede durante dicha PCI. “Hay pacientes, en especial los que están dentro del espectro de síndromes coronarios agudos que presentan muchas complicaciones intraoperatorias que no se monitorizan,” dijo. “Por eso, la verdad es que nunca sabes qué están ocurriendo durante la intervención y…no saber esto es ignorar una buena parte de la historia.”
En lo que a prevención se refiere, el Dr. Brener dijo que mejor solo anticoagulación o coadministrada con una trombectomía por aspiración que, posiblemente, resuelva la trombosis intraoperatoria del stent, si bien reparar la lesión o el vaso de manera distinta, seguramente, quizá, también, fuese la decisión más adecuada. “Hasta ahora conocemos la enorme magnitud del problema que tenemos y cuáles son sus consecuencias pero no sabemos si necesitamos una estrategia distinta,” dijo.
El hecho de que la trombosis intraoperatoria del stent aumente el riesgo de mortalidad aunque la intervención tenga éxito fue algo “inesperado,” según el Dr. Brener. Pero esta circunstancia “mejorará nuestra capacidad de predecir,” dicha complicación, sobre todo, en pacientes víctimas de un SCA,” dijo.
El Dr. Brener dijo estar esperando los resultados del ensayo PHOENIX, que analizó a más de 12.000 pacientes estables sometidos a PCI. “Tendremos toda esta información y veremos qué relación guarda con los resultados,” concluyó. “Es posible que cuando la reunamos toda digamos que la trombosis intraoperatoria del stent y en general las complicaciones intraoperatorias tromboembólicas son importantes para todos los pacientes; o quizá digamos que no, que son especialmente importantes para pacientes víctimas de un SCA y quizá de un STEMI, aunque menos importante para pacientes no-STEMI y, potencialmente, practicamente irrelevantes para pacientes estables.”
Detalles del Estudios
Los pacientes que sufrieron trombosis intraoperatoria del stent solían presentar un cuadro de STEMI, más glóbulos blancos durante el ingreso hospitalario, estar solo a tratamiento con bivalirudina, con el subsiguiente rescate con un inhibidor de la glicoproteina IIb/IIIa, padecer enfermedad de las arterias coronarias de 1 solo vaso y tener una arteria ocluída a nivel basal acompañada de un trombo, de lesiones en bifurcación e implantación de stents de metal desnudo (SMD) frente a stents liberadores de fármacos (SLF).
Nota: El Dr. Brener y otros tantos coautores son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma TCTMD.
Fuente:
Brener SJ, Cristea E, Kirtane AJ, et al. Intra-procedural stent thrombosis: A new risk factor for adverse outcomes in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Brener no declaró conflicto de interés económico alguno.
Artículos Relacionados:
Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
Read Full Bio
Comments