La Trombosis Valvular Post-TAVR podría ser Más Habitual de lo que se Creía

La trombosis de la válvula que sobreviene tras una intervención TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) es más habitual de lo que se creía, según dos estudios publicados en Internet en el número de abril de 2015 de Circulation: Cardiovascular Interventions. Muchos pacientes son asintomáticos en el diagnóstico, pero con independencia del estado de los síntomas, el tratamiento rápido con anticoagulantes parece ser efectivo en la mayoría de los casos.

En un estudio, el Dr. Nicolaj C. Hansson, del Hospital Universitario Skejby de Aarhus (Aarhus, Dinamarca), y sus colegas utilizaron la tomografía computarizada (CT) multidetector  para identificar la trombosis de la válvula en 140 pacientes (media de edad 81.4 años; el 57% mujeres) 1-3 meses después de someterse a una intervención TAVR con la prótesis Sapien XT (Edwards Lifesciences).

En total, se identificó que 5 pacientes (4%) sufrían trombosis valvular, que se manifestó como masas de atenuación baja adheridas al lado aórtico de las cúspides valvulares. Cuatro de estos pacientes eran asintomáticos en el momento de realizarse la TC siendo el examen ETE (ecografía transesofágica) normal sin signos de formación de trombos ni obstrucción del flujo. Los gradientes se mantuvieron inalterables o subieron tímidamente

Tres de los cinco pacientes con trombosis presentaban una LVEF (fracción de eyección ventricular izda) de < 35%, 1 fibrilación auricular (FA) y 3 regurgitación mitral de carácter entre moderado y severo. Aunque un paciente tenía antecedentes de púrpura trombocitopénica idiopática, ninguno presentaba antecedentes de trombosis venosa ni de trastornos en la coagulación. No sobrevino ningún episodio embólico y ninguno de los pacientes presentaba evidencias clínicas ni bioquímicas de endocarditis.

Anticoagulantes Utilizados para Tratar la Trombosis

En el momento del diagnóstico, 3 de los 5 pacientes con trombosis estaban a tratamiento antiplaquetario doble estándar y 2 a tratamiento con, solo aspirina o clopidogrel. Los anticoagulantes se instauraron en 3 pacientes [INR-cociente internacional normalizado (IRN) diana 2.0-3.0] coadministrados con aspirina o clopidogrel. El paciente con púrpura trombocitopénica idiopática recibió heparina de bajo peso molecular y el paciente con trombosis valvular obstructiva e insuficiencia cardíaca congestiva severa una infusión de heparina no fraccionada seguida de heparina de bajo peso molecular y warfarina, aunque falleció 137 después de haberse sometido a la intervención TAVR.

Los cuatro pacientes supervivientes se mantuvieron asintomáticos confirmándose una resolución completa del trombo así como un movilidad normalizada de la cúspide tras 3 meses a tratamiento con warfarina o con heparina de bajo peso molecular.

“La frecuencia de la trombosis incidental de la válvula pone en duda la conveniencia de las actuales estrategias antitrombóticas/anticoagulantes,” aseguran el Dr. Hansson y sus colegas. “En este estudio, observamos trombosis de la válvula en 2 pacientes con LVEF muy deprimida a pesar de haber instaurado un tratamiento antiaplaquetario doble suficiente. “Así pues,” advierten, “la anticoagulanción podría estar indicada durante 3-6 meses después de la realización de la TAVR en ciertos pacientes de alto riesgo.”

Advierten, no obstante, que los hallazgos podrían no ser extrapolables a otros tipos de válvulas y cohortes de pacientes. Además, los investigadores sugieren estudiar más a fondo la utilidad y conveniencia de la TC multidetector postoperatoria incorporada a las ecocardiografías transesofágicas y transtorácicas rutinarias para la detección de trombosis valvular en pacientes de alto riesgo.

1/3 de los Casos son Subclínicos

Otro estudio, realizado por el Dr. Azeem Latib, del Instituto Científico San Rafael (Milan, Italia) y sus colegas analizó a 4.266 pacientes consecutivos (media de edad 79.7 años; el 53.8% varones) que recibieron un dispositivo Sapien/Sapien XT o CoreValve (Medtronic) en 12 centros entre enero de 2008 y septiembre de 2013.

La trombosis de la válvula se diagnosticó, de media, unos 181 días después de la realización de la intervención TAVR en 26 pacientes: en 20 pacientes implantados con el dispositivo Sapien/Sapien XT y 6 con el CoreValve, para arrojar una incidencia total del 0.61%. Solo un paciente interrumpió el tratamiento antiplaquetario en el momento del diagnóstico.

Aunque el 65% de los pacientes con trombosis de la válvula presentaban un empeoramiento de su cuadro de disnea como síntoma de presentación, el 31% no mostraba empeoramiento sintomático alguno y fueron diagnosticados mediante una ecocardiografía rutinaria de seguimiento. Las ETE realizadas en 20 de los 26 pacientes revelaron un gradiente medio muy alto (40.5 ± 14.0 mm Hg). Se observó engrosamiento de las valvas o aposición trombótica de las mismas en el 76.9% y una masa trombótica en las valvas en el 23.1% restante. Los pacientes con masas trombóticas solían debutar antes que aquellos con otras causas de trombosis valvular.

Cabe destacar que ni la ecocardiografía ni la TC revelaron deformación geométrica alguna ni dislocación de la válvula implantada así como tampoco evidencia de trombos en el marco.

Se instauró el tratamiento médico y se recomendó, indefinidamente, en 23 pacientes con trombosis de la válvula, incluyéndose antagonistas orales de la vitamina K con o sin heparina puente o heparina sin subsiguientes antagonistas de la vitamina K en pacientes de alto riesgo hemorrágico. La anticoagulación resultó en un notable descenso del gradiente (P < .001) o bien en la desaparición de la masa trombótica en todos. De los restantes pacientes, dos se sometieron a intervenciones percutáneas válvula dentro de otra válvula y uno a a sustitución quirúrgica de la válvula.

De los 3 pacientes de la cohorte que fallecieron, solo uno, un paciente con trombosis recurrente tres meses después de habérsele practicado una intervención válvula dentro de otra válvula, falleció por trombosis de la válvula.

Según el Dr. Latib y sus colegas, la existencia de trombosis valvular subclínica podría explicarse por el hecho de que estos pacientes “están condicionados previamente por los severos síntomas que acompañan a los cuadros de estenosis aórtica severa; de ahí que, pequeños cambios en la dificultad respiratoria pudiesen pasar inadvertidos.”

Sugieren que con independencia del estado de los síntomas, todos los pacientes sometidos a intervenciones TAVR deberían de ser sometidos a seguimientos rutinarios y recibir tratamiento anticoagulante “en cuanto haya sospecha de trombosis, no solo en casos de masa trombótica visible en las valvas valvulares sino también en casos con disfunción valvular asociada a valvas engrosadas o a aposiciones de valvas con un mayor gradiente medio en la ecocardiografía.”

Los Datos Sugieren Infradiagnósticos

En un editorial que acompañó a los estudios, los Dres. Darren Mylotte, del Hospital Universitario de Galway (Galway, Irlanda) y Nicolo Piazza, de la Facultad de Medicina de la Universidad McGill (Montreal, Canadá), advierten que la trombosis que sobreviene tras una intervención TAVR se considera una complicación, relativamente, rara, siendo descrita, solo, en 10 informes publicados de 15 casos. En los ensayos PARTNER no hubo ningún caso por solo uno en el registro PARTNER EU, explican.

Los Dres. Mylotte y Piazza aseguran que el índice del 4% descrito por las TC programadas se debe a “lecturas incómodas e invita a pensar que la trombosis bioprotésica está infradiagnosticada.” Además, aseguran, el estudio plantea una serie de interrogantes sobre la trombosis bioprotésica, tales como:

• ¿Es la ecocardiografía insensible a la trombosis valvular precoz?
• ¿En qué circunstancia debería de tenerse en cuenta la realización de una TC?
• ¿Cuál es el curso clínico de la trombosis valvular no obstructiva asintomática?
• ¿Cuál es la verdadera contribución de la trombosis valvular a los ACV que sobrevienen post-TAVR?
• ¿En qué momentos deberían de ser sometidos los pacientes a seguimientos mediante la obtención de imágenes de las válvulas?

“Teniendo en cuenta los índices bajos de trombosis valvular evidente a nivel clínico, la post-implantación rutinaria a duras penas es justificable en el paciente asintomático,” concluyen, “aunque sí debería de tenerse en cuenta en pacientes con evidencias ecocardiográficas de disfunción valvular o donde haya sospecha de embolismo cardíaco, con independencia de lo que digan los hallazgos ecocardiográficos.”

1. Leetmaa T, Hansson NC, Leipsic J, et al. Early aortic transcatheter heart valve thrombosis: diagnostic value of contrast-enhanced multidetector computed tomography. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e001596.
2. Latib A, Naganuma T, Abdel-Wahab M, et al. Treatment and clinical outcomes of transcatheter heart valve thrombosis. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e001779. 
3. Mylotte D, Piazza N. Transcatheter aortic valve replacement failure: déjà vu ou jamais vu [editorial]? Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002531.

Declaraciones:

• El Dr. Hansson dijo haber recibido una subvención ilimitada de la Fundación Danesa del Corazón y de Edwards Lifesciences.
• El Dr. Latib dijo ser consultor de Direct Flow Medical, Medtronic y Valtech.
• El Dr. Piazza dijo ser consultor de Medtronic.
• El Dr. Mylotte no declaró conflicto de interés alguno

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