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En pacientes con fibrilación auricular (FA) tratados con anticoagulación oral, un nivel alto de sensibilidad a la troponina T predice, independientemente, el riesgo de ACV, otros resultados isquémicos así como hemorragias graves, según un subestudio del ensayo ARISTOTLE, publicado en Internet el pasado 2 de octubre de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. El análisis reveló que añadir niveles de troponina T a las puntaciones obtenidas en las escalas de riesgo mejora la estratificación y podría servir de orientación en el manejo del paciente.

El principal ensayo ARISTOTLE (Apixaban para la Reducción de ACV y Otros Episodios Tromboembólicos en la Fibrilación Auricular) aleatorizó a 18.201 pacientes con FA y, al menos, 1 factor de riesgo de ACV a recibir una dosis ajustada de warfarina + placebo, o al inhibidor oral del factor X apixaban + placebo. El apixaban resultó superior a la warfarina en la prevención de ACV o embolismos sistémicos, el punto final primario.

Para el análisis preespecificado, investigadores dirigidos por el Dr. Ziad Hijazi, de la Universidad de Uppsala (Uppsala, Suecia), analizaron la relación existente entre los niveles de troponina T y los resultados de 14.897 pacientes del principal ensayo cuyos resultados de las enzimas estaban disponibles. La troponina T pudo medirse en, virtualmente, todos los pacientes (99%); el 75% tenía niveles > 7.5 ng/L, el 50% > 11.0 ng/L y el 25% > 16.7 ng/L. No hubo diferencia alguna en la distribución de los niveles de troponina T entre uno y otro grupo a tratamiento.

Los Niveles de Troponina T Levels y las Puntuaciones CHA₂DS₂VASc Van de la Mano

Salvo por la hipertensión, todos los factores de riesgo que constituyen las puntuaciones obtenidas en las escalas CHADS₂ y CHA₂DS₂VASc (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 años, diabetes y ACV, en la primera escala, con la incorporación de edades entre los 65 y 74 años, el sexo femenino y la patología vascular, en la última escala) fueron más frecuentes en pacientes con niveles más altos de troponina T. En consecuencia, entre pacientes con niveles de troponina T > 16.7 ng/L, el 83.6% tenía unas puntuaciones > 2 en la escala CHA₂DS₂VASc comparado con el 54.7% de los pacientes cuyos niveles de troponina T ≤ 7.5 ng/L.

 En toda la cohorte, el índice anual de ACV o embolismos sistémicos fue del 3.69%, la muerte cardíaca del 1.88%, los IM del 0.52% y las hemorragias graves del 2.61%.

Cuando los resultados se compararon en relación a los tratamientos aleatorizados, no se observó interacción alguna con los niveles basales de troponina T. Hubo descensos consistentes en los índices de ACV, ACV hemorrágicos, mortalidad total, el compuesto de estos episodios así como en las hemorragias graves con el apixaban en todos los cuartiles de troponina T (P > 0.10 para todos).

Los niveles más altos de troponina T se asociaron estrechamente a un mayor índice de todos los resultados incluso después del ajuste multivariable por las características basales, incluidos los indicadores de disfunción miocárdica y renal. En particular, el riesgo de sufrir ACV/embolismos sistémicos fue mayor en aquellos pacientes cuyos niveles de troponina T > 11.0 ng/L y, casi, el doble para el cuartil más alto frente al más bajo, condicionado, sobre todo, por la incidencia de ACV isquémicos, si bien el riesgo para otros episodios isquémicos fue, incluso, más alto (tabla 1).

Tabla 1. Riesgo de Resultados por Nivel de Troponina T: Cuartil Más Alto frente al Más Bajo

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

El mayor riesgo de hemorragias graves con niveles más altos de troponina T fue similar cuando los resultados se ajustaron por la escala HASBLED.

Los índices anuales de ACV/embolismos sistémicos aumentaron, conjuntamente, tanto con niveles más altos de troponina T como con puntuaciones más altas en la escala CHA₂DS₂VASc. El índice anual más alto (≥ 2%/año) se halló en el grupo con una puntuación en la escala CHA₂DS₂VASc > 4 o un nivel de troponina T > 11.0 ng/L. Tanto la troponin T como la escala CHA₂DS₂VASc ofrecieron información pronóstica independiente, observándose una mejora relativa de casi el 23% en la discriminación cuando se incorporaron los indicadores (P < 0.0001).

Los niveles más altos de troponina T tenían un mayor impacto sobre la mortalidad cardíaca, el compuesto de episodios isquémicos y mortalidad así como sobre las hemorragias graves que las puntuaciones obtenidas en la escala CHA₂DS₂VASc, revelando mejoras relativas en la discriminación del 314.9%, 207.9% y 84%, respectivamente (todo P < 0.0001) cuando se incorporó a la escala CHA₂DS₂VASc.

Los autores observan que aún después de ajustar por los factores de riesgo estándar, unos niveles enzimáticos por encima de la media predicen un mayor riesgo de sufrir ACV, si bien unos niveles más bajos se asociaron a un mayor riesgo de IM, mortalidad cardíaca y hemorragias graves.

Además de unos hallazgos similares de un análisis del ensayo a gran escala RE-LY, que comparó la warfarina con el dabigatran, estos datos ofrecen “evidencias concluyentes del mayor valor pronóstico que tiene una alta sensibilidad a los niveles de troponina” en pacientes con FA, aseguran el Dr. Hijazi y sus colegas.

La Información del Biomarcador podría Alterar el Tratamiento

Cabe destacar que la información extraida del biomarcador posibilita la identificación de aquellos pacientes con puntuaciones bajas en la escala CHA₂DS₂VASc que, en cualquier caso, corren un riesgo alto de sufrir ACV y que, por tanto, deberían de mejorar su decisión terapéutica en lo que a la anticoagulación oral se refiere, aseguran. Además, como los niveles de troponina T aportan más información sobre el riesgo de sufrir otros episodios isquémicos y hemorragias graves, esto podría influir en el uso de tratamientos más allá de la anticoagulación, aseguran.

Los mecanismos que están detrás de la relación independiente que existe entre la troponina y el mayor riesgo de ACV son, posiblemente, multifactoriales, aseguran los investigadores, que advierten que las enzimas están asociadas al envejecimiento y a la vulnerabilidad tisular, a la necrosis miocárdica, a la apoptosis y al estrés miocárdico. La troponina podría también asociarse a procesos inflamatorios y fibróticos, de base, incluida la disfunción endotelial y el estado hipercoagulable, aseguran.

Una importante limitación de los hallazgos, reconocen los autores, es que todos los pacientes recibieron tratamiento con anticoagulación oral, “lo cual entorpece la oportunidad de ofrecer recomendaciones claras sobre qué pacientes podrían, o no, beneficiarse, de este tipo de tratamiento.”

Hijazi Z, Wallentin L, Siegbahn A, et al. High sensitivity troponin T and risk stratification in patients with atrial fibrillation during treatment with apixaban or warfarin. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por Bristol-Myers Squibb y Pfizer.
• El Dr. Hijazi dijo haber recibido honorarios como conferenciante y una subvención institucional para su investigación de Boehringer-Ingelheim.

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