La Valoración Visual Sobrevalora la Severidad de la Lesión frente a la Angiografía Coronaria Cuantitativa
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Comparada con la angiografía coronaria cuantitativa (ACC), la valoración visual por médicos suele sobrevalorar la gravedad de la lesión en pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (PCI). Los hallazgos podrían presentar una oportunidad para mejorar la calidad, según un informe publicado en Internet el pasado 7 de marzo de 2013, previo a su edición impresa en Circulation.
Para el proyecto Valorando la Angiografía (A2), el Dr. Brahmajee K. Nallamothu, de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI) y sus colegas pretendían capturar patrones de práctica contemporáneos. Contaron con la colaboración de 7 hospitales norteamericanos en 2011, seleccionando, aleatoriamente, a 175 pacientes (n = 228 lesiones) sometidos a PCI voluntarias. Los investigadores compararon la interpretación clínica de la angiografía en el momento de recibir el tratamiento con los resultados de la ACC obtenidos, después, en el laboratorio principal a través de una revisión ciega independiente.
Desacuerdo entre Valoración Visual y ACC
Se facilitaron detalles sobre la valoración visual para 216 lesiones. El diámetro porcentual medio de estenosis fue del 80%, presentando 213 lesiones (98.6%) un diámetro porcentual de estenosis en torno al 70%. De estos, 56 (26.3%) estuvieron por debajo de dicho umbral umbral en la ACC. Ninguno por debajo del 50%.
La ACC, llevada a cabo en 228 lesiones, reveló un diámetro porcentual medio de las estenosis en torno al 74.6%. La diferencia media en el diámetro porcentual de la estenosis entre la interpretación clínica y la ACC fue de 8.2 ± 8.4%, indicativo de una mayor severidad de la lesión en la valoración visual (P < 0.0001). La diferencia entre ambas pruebas varió de un centro a otro, yendo del 5.6% al 11.2% pero fue consistente cuando se excluyeron lesiones asociadas a NSTEMI o dentro de bypasses aortocoronarios con injerto.
Aquellos pacientes con 3 lesiones y una estenosis < 70% según la interpretación clínica se sometieron a una prueba de estrés documentada y/o a la medición de la reserva fraccional de flujo (FFR). Ninguna de las lesiones presentó una estenosis < 50%, y 56 lesiones (el 26.3%) una estenosis entre el 50% y el 70%. Más de la mitad de los pacientes con lesiones intermedias en la ACC, la categoría de mayor desacuerdo entre ambas pruebas, se sometieron a una prueba de esfuerzo documentada o FFR previa a la PCI.
Una Herramienta para Mejora de la Calidad
El Dr. Nallamothu dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que aunque el equipo angiográfico utilizado por algunos centros PCI es capaz de realizar, también, ACC, “con toda franqueza, probablemente se aplica, en contadas ocasiones, online y a tiempo real, en parte porque la propia ACC sigue precisando la intervención del usuario.” En el futuro, técnicas asistidas por computadora tales como la ACC podrían usarse más en la práctica clínica, dijo. Pero incluso entonces es muy probable que facilite el diagnóstico actuando como un “2º lector” por lo que jamás deberían de considerarse pruebas aisladas.
La valoración visual puede proceder de iniciativas de mejora de la calidad y, también, a través de la interacción durante la práctica diaria, advirtió.
“En ocasiones los médicos se aislan en silos. Se meten, cada uno, en su propia praxis y ejercen la medicina y no hay mucho margen para el feedback ni para la revision,” dijo el Dr. Nallamothu. Tales conversaciones quizá sean más frecuentes en centros médicos universitarios, dijo, advirtiendo que la cooperación entre colegas puede, en ocasiones, llevar a que un centro tenga un abordaje consistente con la valoración visual.
La ACC puede utilizarse en iniciativas de mejora de la calidad como una forma de mirar e identificar aquellos casos en los que la valoración visual difirió de la severidad de la lesión según la ACC, sugirió el Dr. Nallamothu. “Las diferencias podrían ser totalmente inapropiadas. Podría ser que la valoración visual es capaz de evaluar la lesión mucho mejor que la ACC en estos ámbitos por la compleja anatomía,” advirtió. En estos “casos difíciles,” el operador puede revisar su propio trabajo y compartirlo con otros, dijo.
El Dr. Nallamothu dijo que este tipo de iniciativa durante las fases de planificación será implementada en aquellos centros que participaron en el programa A2. “Estos centros ya ofrecen una atención excelente,” dijo, añadiendo que su objetivo es “subir el listón todavía más.”
La ACC No es Rival para el Ojo Clínico
En el presente análisis, los investigadores no evaluaron la adecuación, subrayó el Dr. Nallamothu. Es bastante probable que todas las lesiones intermedias según la ACC se tratasen correctamente, añadió, reconociendo que esto precisa una mayor investigación.
“Está claro que es un área gris. No estamos diciendo, en ningún caso, que la ACC sea mejor que la valoración visual. De hecho, al final, probablemente será justo al revés,” concluyó el Dr. Nallamothu.
El verdadero valor podría estar en analizar el espacio existente entre ambas mediciones y entender cómo podría esto influir en la toma de decisiones clínicas, dijo. Lo cual es, especialmente, importante, en el caso de lesiones intermedias, donde podría ser útil “tener un umbral para usar algún tipo de valoración, ya sea incorporando más datos de la prueba de estrés obtenidos antes de la angiografía coronaria o de la FFR en el laboratorio. Tener, sencillamente, una idea más clara sobre qué decisión tomar, porque una vez que metemos el stent, éste se queda dentro.”
Fuente:
Nallamothu BK, Spertus JA, Lansky AJ, et al. Comparison of clinical interpretation with visual assessment and quantitative coronary angiography in patients undergoing percutaneous coronary intervention in contemporary practice: The Assessing Angiography (A2) project. Circulation. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
· El Dr. Nallamothu no declaró conflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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