La Ventaja de la PCI Radial es Más Evidente en Ambos Extremos del IMC
Aunque el abordaje radial para la
realización de PCI (intervención coronaria percutánea) se asocia a menos
hemorragias así como a la necesidad de realizar transfusiones que el abordaje
femoral con independencia del índice de masa corporal (IMC) del paciente, es
especialmente beneficioso en aquellos pacientes del extremo bajo o más alto del
espectro. Los hallazgos, de un extenso registro a nivel estatal, se publicaron
en Internet el pasado 22 de mayo de 2015 en Catheterization
and Cardiovascular Interventions.
El Mensaje Los hallazgos son un recordatorio de que “el efecto que ejercen las estrategias de evitación hemorrágica es el mayor de todos en pacientes de mayor riesgo hemorrágico,” según el Dr. Sunil Rao. |
El Dr. Jonathan R. McDonagh, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), y sus colegas analizaron datos del registro del Consorcio Cardiovascular de Michigan de la aseguradora Blue Cross Blue sobre 96.381 pacientes sometidos a PCI entre 2010 y 2012. Los pacientes fueron clasificados como:
- Delgados (IMC < 25 kg/m2)
- Con sobrepeso (IMC 25 kg/m2 a < 30 kg/m2)
- Obesos (IMC 30 kg/m2 a 40 kg/m2)
- Obesos mórbidos (IMC ≥ 40 kg/m2)
En líneas generales, el abordaje femoral se utilizó en el 89% de los casos y el radial en el 11%. La prevalencia del abordaje radial pasó del 2% al 21% durante el período del estudio de tres años de duración.
Los pacientes sometidos a abordaje femoral fueron más propensos a debutar con cuadros de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST), a ser sometidos a una PCI primaria, a haber sufrido, antes de la intervención una parada cardíaca o un shock cardiogénico, a precisar el uso de una bomba de balón intra-aórtico, a tener niveles basales de creatinina más altos y antecedentes de haber sido sometidos a una intervención CABG (bypass aortocoronario con injerto). Los pacientes intervenidos mediante abordaje radial tenían un IMC medio más alto.
Tanto las Hemorragias como las Transfusiones son Más Bajas con el Abordaje Radial
Los investigadores realizaron un análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión de 9.996 parejas de pacientes intervenidos mediante abordaje femoral y radial. Dentro de esta cohorte, los casos femorales fueron más propensos a acarrear el uso de bivalirudina o heparina de bajo peso molecular y menos propensos a incluir heparina no fraccionada o aspirina (todos P < .001). Otras características estuvieron bien compensadas entre los grupos emparejados.
En el análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión, los pacientes sometidos a PCI femorales fueron más propensos a sufrir hemorragias graves y a precisar transfusiones durante la hospitalización que los pacientes del grupo intervenido mediante abordaje radial. El beneficio fue el mayor de todos en pacientes clasificados como delgados u obesos mórbidos (tabla 1).
Tabla 1. Análisis de Emparejamiento por Puntuación de la Propensión: Resultados Intrahospitalarios según Clasificación IMC
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Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.
Un análisis aislado de hemorragias retroperitoneales confirmó que los episodios eran numéricamente más bajos con el abordaje radial que con el femoral en todas las categorías del IMC, si bien esta diferencia fue solo relevante a nivel estadístico en el grupo obeso, que experimentó el número absoluto más alto de todos de episodios (P < .001). Asimismo, la mortalidad intrahospitalaria varió según la vía de abordaje en el grupo obeso, arrojando un índice del 0.3% para el abordaje radial y del 0.6% para el femoral (CP 0.42; IC del 95% 0.28-0.90).
Mayor Potencial en Pacientes Obesos Mórbidos y Delgados
“Proponemos que el abordaje radial para la realización de PCI sea la estrategia preferida con respecto al objetivo de reducir las complicaciones secundarias a las hemorragias y transfusiones, en todas las categorías IMC, reconociendo el potencial de un mayor efecto tanto en los pacientes obesos mórbidos como en los pacientes delgados,” concluyen los investigadores.
El “descenso drástico” de las hemorragias retroperitoneales merece especial atención, aseguran, ya que es uno de los tipos más graves de sangrados y, aunque raro, se asocia mucho a resultados adversos.
“Las hemorragias retroperitoneales que sobrevienen tras una cateterización cardíaca y una PCI podrían deberse a hemorragias espontáneas secundarias a la medicación anticoagulante o, lo que es más habitual, a traumatismos vasculares locales,” advierten los investigadores, citando factores de riesgo, incluido el uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, el género femenino, los cuadros de shock cardiogénico y un bajo peso corporal. “Nuestros hallazgos coinciden con la idea empírica que asegura que como el abordaje transradial evita los traumatismos vasculares en los vasos ilíacos y femorales éste se asocia a un descenso de las citadas hemorragias retroperitoneales.”
La Causa de la Diferencia en la Mortalidad No está Clara
En lo que a la mortalidad se refiere, los investigadores sugieren que la falta de potencial estadístico podría explicar la heterogeneidad descrita en los distintos grupos IMC. No obstante, aseguran que estamos ante una cuestión “que merece más investigación en el futuro.”
El Dr. Sunil V. Rao, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), advirtió en comunicación mantenida por email con TCTMD que los factores de confusión no tenidos en cuenta son siempre una posibilidad que está ahí en los análisis observacionales. Una explicación podría ser que “los pacientes obesos corren un mayor riesgo de sufrir hematomas retroperitoneales, que, a su vez, se asocian a una mayor mortalidad,” sugirió, advirtiendo que el abordaje radial “elimina” este tipo de hemorragias. También dijo que podría deberse, sencillamente, al potencial estadístico.
En entrevista telefónica con TCTMD, dijo el Dr. McDonagh, “los datos sobre la mortalidad de nuestro estudio son una señal interesante, pero no creo que basten para extraer ninguna otra conclusión.”
La Interacción IMC-Riesgos es Bien Conocida
En líneas generales, dijo el Dr. Rao, el estudio “viene a demostrar lo que ya hemos visto en otros estudios: que el efecto de las estrategia de evitación hemorrágicas es el mayor de todos en pacientes, también de mayor riesgo de todos, de sufrir hemorragias. Los pacientes de ambos extremos del espectro de IMC corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas y vascular, de lo que podría deducirse que el abordaje radial genera un mayor beneficio absoluto en estos grupos.”
Aunque los patrones “se han conocido anecdóticamente,” añadió, “este es un muy buen estudio que demuestra que los radialistas están muy experimentados en su práctica clínica.”
El Dr. Carl J. Lavie, del Centro Médico Ochsner (New Orleans, LA), un cardiólogo no invasivo que escribió La Paradoja de la Obesidad, comentó en comunicación por email con TCTMD: “Creo que la mayoría de expertos creen, hoy en día, que el abordaje radial es mejor para casi todos los pacientes cuando dicho abordaje lo realizan operadores expertos con experiencia en la realización de dicho abordaje, siempre y cuando éste sea posible a nivel técnico. Estos resultados confirman que los pacientes que más se benefician…son los que se encuentran en uno de los dos extremos del IMC.”
El Dr. McDonagh estuvo de acuerdo en que la relación existente entre el IMC, la vía de abordaje y las hemorragias es estrecha. Pocos estudios han abordado la cuestión, advirtió, si bien, “creo que la mayoría de intervencionistas probablemente estén familiarizados con los riesgos, sobre todo en lo que a la obesidad se refiere.”
El abordaje radial no es más difícil en los pacientes obsesos, dijo el Dr. McDonagh. “En ocasiones, es un poco más sencillo, para ser honestos, porque suelen tener brazos y arterias más grandes con los que trabajar.” En cambio, advirtió, los pacientes más pequeños pueden tener “arterias radiales muy pequeñas y un giro más acusado del arco, lo cual dificulta las maniobras con el catéter.”
Cabe destacar que la categoría “delgado” incluye a pacientes “probablemente frágiles. Creo que por eso corren un mayor riesgo hemorrágico. Tienen tejidos más frágiles que no toleran bien el equipo que utilizamos,” concluyó.
Fuente:
McDonagh JR, Seth M, LaLonde TA, et al. Radial PCI and the obesity paradox: insights from Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium (BMC2). Catheter Cardiovasc Interv. 2015;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. McDonagh y Lavie report no declararon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Rao dijo ser consultor de Terumo Interventional Systems.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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