A resultas de una votación casi unánime, celebrada el pasado 13 de junio de 2012, por eel panel asesor de la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) recomendando ampliar el uso de la válvula cardíaca Sapien a pacientes con estenosis aórtica severa de alto riesgo para someterse a cirugía, los investigadores del ensayo aseguraron que este movimiento amplía ostensiblemente el ámbito de actuación de la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) en EE.UU. y marca otro hito en este campo.

“Esto cambia lo que hasta ahora se consideraba población apta de inoperable a inoperable o de alto riesgo para ser operada, lo cual es una diferencia trascendental,” dijo el Dr. Ted Feldman, del Hospital de Evanston (Evanston, IL) a TCTMD en una entrevista telefónica. “Y es otro paso en el camino que recorren los ensayos PARTNER, donde el PARTNER II se está ahora moviéndose de pacientes de muy alto riesgo a, sencillamente, pacientes de alto riesgo. Cada paso es importante porque este es un territorio completamente nuevo.”

This “takes [TAVR] out of the [current] very narrow corridor of treatment in 2 respects,” he commented in a telephone interview with TCTMD. “First, the presently approved device is very large, and access is still a profound issue in this population. So [recommendation of] the transapical route [in addition to the transfemoral route] at least gives another choice to the physician and patient. Also, in inoperable patients the dilemma is that [in many individuals] TAVR becomes futile because comorbidities overwhelm the disease even if you fix the valve. This gives us a broader population in which, frankly, we’re more comfortable about the risk-benefit ratio.”

El Dr. Moses subrayó que la acción del Panel de Dispositivos del Sistema Circulatorio es otro paso para ampliar la población general de pacientes que padecen estenosis aórtica severa y son aptos para la TAVR: “Lo cual abrirá la puerta para considerar, también, a la cirugía. Creo que permitirá tratar a pacientes jamás tratados con anterioridad,” añadió.

El PARTNER Validado

“En el panorama general, el hecho de que hayamos completado un ensayo tan importante como el PARTNER I y que la utilidad de los datos aleatorizados esté siendo reconocida por la FDA es algo verdaderamente importante,” observó el Dr. Feldman. El Dr. Moses añadió que el “PARNER es uno de los ensayos más rigurosos de los que he formado parte jamás.”

Por esa razón, el Dr. Moses dijo que le pareció “un poco injusto” que las preguntas de algunos miembros del panel implicaran que el brazo quirúrgico se viera confundido por los abandonos, evitando, así, que se pudiera hacer una interpretación válida.

“Muchos pacientes aleatorizados a la cirugía cambiaron de idea cuando creyeron haber sacado la carta equivocada,” explicó. “Los pacientes tienen derechos y pueden abandonar cuando deseen. Muchos de estos pacientes no aceptaron someterse a cirugía.”

“Mi padre era uno de ellos” y estaba dispuesto a aceptar las consecuencias de no someterse a tratamiento alguno, añadió el Dr. Moses. (Al final, su padre cumplió los requisitos para formar parte del ensayo PARTNER y fue sometido a TAVR, testificando a favor de dicho procedimiento ante el panel.)

Aunque el panel dijo que, en líneas generales, los datos, que procedían en su mayoría de la Cohorte A del ensayo PARTNER, “tranquilizaban razonablemente en lo que a seguridad y eficacia se refiere,” también daban posibles advertencias, como por ejemplo, un mayor riesgo de ACV (sobre todo en pacientes abordados por vía transapical) y regurgitación aórtica con TAVR así como diferencias de género en respuesta al tratamiento (las mujeres solían tener un mejor rendimiento que los varones). Es necesario llevar a cabo una monitorización muy precisa de todos estos problemas en estudios post-aprobación, según dijo el panel.

Reconociendo estos problemas, el Dr. Feldman dijo que el mensaje aquí es que los votos son “sobrecogedoramente favorables lo cual contrasta con algunos paneles anteriores en los que las votaciones eran mucho más negativas en torno a estos problemas de seguridad. Lo que yo extraigo de esta votación es una apoyo fortísimo por este tratamiento en la población A del PARTNER.”

El Dr. Feldman añadió que el lenguaje de una reciente determinación de cobertura a nivel nacional por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) garantiza que siempre y cuando la FDA apruebe finalmente una nueva indicación, ésta será automáticamente reembolsada, siempre y cuando, eso sí, el procedimiento cumpla determinados requisitos con respecto a la evaluación del paciente y a la atención por parte del equipo cardíaco así como a la participación en un registro a nivel nacional.

“Al fin estamos poniéndonos al día con el resto del mundo en lo que a las indicaciones de la TAVR se refiere,” concluyó el Dr. Moses, que añadió que espera la aprobación final de la FDA para finales de 2012.

Análisis de la Votación

El Panel de Dispositivos del Sistema Circulatorio de la FDA se mostró, completamente, a favor de la nueva indicación para el sistema valvular Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA), en una votación 12 a 0 a favor de que el tratamiento era efectivo, 10 a 2 a que era seguro y 11 a 0 (con 1 abstención) a que los beneficios superaban los posibles riesgos.

Aunque la FDA no está obligada a seguir las recomendaciones de sus paneles asesores, sí suele seguir dichas recomendaciones.

La nueva indicación se aplica, sobre todo, a pacientes que padecen estenosis severa sintomática de la válvula aórtica nativa según determinación del equipo cardíaco, incluido un cardiocirujano, y tienen un riesgo de mortalidad del 15% si se someten a cirugía de sustitución valvular. En este grupo, la válvula Sapien puede liberarse transfemoralmente o, en pacientes cuya vasculatura no pueda alcanzarse por esta vía, ésta también puede liberarse transapicalmente.

Los datos que avalan la indicación ampliada proceden de la Cohorte A del ensayo aleatorizado PARTNER I, que halló tasas similares de mortalidad al cabo de 1 año para la TAVR y la cirugía (24.2% y 26.8%; P = 0.44), cumpliendo, así, los criterios de no inferioridad.

Los miembros del panel también debatieron la necesidad de tener un consentimiento informado más detallad así como datos de seguimiento de 5 años de duración que evalúen la durabilidad a largo plazo de la válvula protésica así como futuras monitorizaciones de la relación que existe entre la severidad de la regurgitación aórtica y la mortalidad. También señalan la importancia de adherirse a los criterios del ensayo a la hora de seleccionar a los pacientes y llevar a cabo la intervención.

Fuente:
US Food and Drug Administration. Proceedings from the Circulatory System Devices Panel Advisory Meeting; June 13, 2012; Gaithersburg, MD. http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Medical
Devices/MedicalDevicesAdvisoryCommittee/CirculatorySystemDevicesPanel/UCM308355.pdf. Accessed June 18, 2012.

 Declaraciones:

• El Dr. Feldman dijo ser asesor de Abbott Vascular, Boston Scientific y Edwards Lifesciences.
• El Dr. Moses dijo ser miembro del comité ejecutivo de los ensayos PARTNER.

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