Las Caídas en el Recuento Plaquetario tras una TAVR Auguran Malos Resultados
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Los pacientes que sufren un descenso del recuento plaquetario tras someterse a una sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) corren un mayo riesgo de episodios adversos, según un estudio publicado en el número del 1 de junio del American Journal of Cardiology. No obstante, se desconoce cuál es el mecanismo exacto de dicha patología así como sus consecuencias.
El Dr. Pascal Lim, del Hospital Universitario Henri Mondor (Creteil, Francia) y sus colegas estudiaron retrospectivamente a 144 pacientes consecutivos con estenosis aórtica sintomática que recibieron el dispositivo CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN) entre diciembre de 2007 y julio de 2011. El recuento plaquetario en sangre se midió a nivel basal y cada días tras la TAVR hasta el momento del alta hospitarlaia, definiéndose los resultados según los criterios del Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas (VARC).
Los Índices MACE intra Hospitalario son Más Altos
Antes de la TAVR, el recuento plaquetario en sangre medio fue de 216 x 109/L ± 67 x 109/L. Tras dicha intervención, salvo un paciente, todos experimentaron un descenso en el recuento plaquetario, siendo el recuento plaquetario mínimo, de media, 170 x 109/L ± 54 x 109/L. El recuento plaquetario alcazó su nadir a los 2.5 ± 1.1 días tras la TAVR.
Se observó una cierta trombocitopenia moderada (recuento plaquetario 50 x 109/L to 150 x 109/L) en 90 pacientes (63%) y trombocitopenia severa (recuento plaquetario < 50 x 109/L) en 3 pacientes (2.5%). No se hizo transfusión plaquetaria alguna en ningún paciente, si bien la terapia antiplaquetaria doble se interrumpió en aquellos pacientes con trombocitopenia severa.
Divididos en terciles, los descensos en los recuentos plaquetarios fueron 18 ± 7%, 33 ± 4%, y 55 ± 10% para los grupos 1, 2 y 3 respectivamente. Los pacientes del grupo 3, el tercil más alto, eran los más propensos a someterse a las intervenciones más complejas pero, también a las que menos posibilidades tenían de éxito (P = 0.009), más posibilidades de terminar en una mala implantación de la prótesis (P = 0.005), tiempos quirúrgicos más largos (P < 0.0001), tiempos de rayos x, también, más largos (P= 0.002) y un mayor volumen de contraste (P= 0.006) que los pacientes de los grupos 1 y 2.
El índice MACE intra hospitlario (muerte por todas las causas, hemorragias graves y amenazantes para la vida y ACV) descendió en los pacientes del grupo 1, que también mostraron tendencias hacia menos mortalidad y hemorragias intra hospitalarias. Los pacientes con los recuentos plaquetarios más pequeños tenían una menor pérdida de hemoglobina y recibían menos transfusiones de glóbulos rojos. Otros resultados durante la hospitalización fueron, a nivel estadístico, similares en los 3 grupos (tabla 1).
Tabla 1. Resultados intra Hospitalarios en el Recuento Plaquetario
|
Tercil 1 |
Tercil 2 |
Tercil 3 |
Valor P |
Mortalidad |
2% |
6% |
15% |
0.06 |
MACE |
21% |
35% |
48% |
0.02 |
Pérdida Hemoglobina, g/dL |
1.6 ± 1.1 |
1.9 ± 1.2 |
2.8 ± 1.6 |
< 0.0001 |
Transfusión de Glóbulos Rojos |
10% |
10% |
35% |
0.001 |
ACV |
2% |
8% |
10% |
0.20 |
Hemorragias Graves y Amenazantes para la Vida |
19% |
29% |
40% |
0.08 |
Complicaciones Vasculares Graves |
8% |
10% |
21% |
0.20 |
IM |
0 |
4% |
2% |
0.40 |
A los 30 días, se observó un descenso en el punto final combinado de seguridad (mortalidad por todas las causas, ACV graves, hemorragias amenazantes para la vida, lesión renal aguda fase 3, IM perioperatorio, complicaciones vasculares graves y nuevas intervenciones por disfunción de la válvula) en pacientes con caídas más pequeñas del recuento plaquetario (8%, 8% y 29% en los tectiles 1-3; P = 0.004) así como una tendencia hacia una menor mortalidad (2%, 8% y 15% en los teciles 1-3; P = 0.08).
El análisis multivariado reveló que el descenso porcentual en el recuento plaquetario en sangre fue el único predictor del índice MACE intra hospitalario (cociente de probabilidades-CP 1.67; IC del 95% 1.05-2.67; P = 0.03).
Causas y Efectos Inciertos
Los decensos del recuento plaquetario no son propios de la TAVR, señalan los investigadores, advirtiendo que el fenómeno también se ha observado tras las PCI y las sustituciones quirúrgicas de la válvula aórtica. Anteriores estudios han sugerido que agentes de contraste de baja osmolaridad podrían ser, en cierto modo, los responsables, o quizá las reacciones a la heparina no fraccionada.
No obstante, en el presente estudio, todos los pacientes recibieron heparina no fraccionada y la mayoría fármacos antiplaquetarios, lo que arrojó dudas sobre cualquier nexo existente entre estos fármacos y el recuento plaquetario, aseguran.
En cambio, ciertas características compartidas con la cirugía de la válvula aórtica podrían jugar un papel importante, sugieren el Dr. Lim y sus colegas. “Estas características incluyen daños endoteliales causados por la implantación de la prótesis, la unión de fibrinógeno a las armaduras metálicas y modificaciones en el cizallamiento debidas a la implantación de la prótesis,” advierten, añadiendo que “la lesión del tejido durante la implantación de la válvula aórtica podría jugar un papel importante en la activación plaquetaria,” lo cual se asocia a peores resultados.
El Dr. Peter C. Block, de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory de Atlanta (Georgia), coincidió en que la causa de los descensos plaquetarios no está nada clara.
“Mi opinión es que si metemos muchos cuerpos extraños en la circulación, cuando pasan las plaquetas se activan,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica. “En una serie de 100 circulaciones, las plaquetas se activan muchísimo y el bazo, el hígado y los pulmones empiezan a eliminarlas porque son plaquetas activadas que no hacen ningún bien. La consecuencia es que desciende el recuento plaquetario. No sé si éste pudo ser el caso. Lo que sí sé es que, para mí, tiene sentido como algo que podría estar ocurriendo.” La respuesta inflamatoria podría, también, ser la causante, añadió.
Los médicos que realizan TAVR suelen ver este fenómeno con regularidad, aseguró el Dr. Block. Bien es cierto que la mayoría de pacientes tienen recuentos plaquetarios basales tan altos que los descensos de estos casi no tienen efecto alguno. En casos más severos, las dosis adicionales de fármacos antiplaquetarios podrían hacer que el recuento plaquetario aumentara, sugirió, subrayando que solo la evidencia anecdótica avala esta técnica.
A efectos de prevención, la solución podría ser “mejores prótesis quizá menos irritantivas para la circulación y para las plaquetas,” propuso el Dr. Block, que añadió que “como, clínicamente, el 95% de las veces no supone una problema para nosotros”, no es probable que se realicen estudios decidados sobre esta cuestión.
En entrevista telefínica con TCTMD, el Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que se han descrito, con frecuencia, descensos de los recuentos plaquetarios, con dispositivos TAVR de 1ª generación. No obstante, no está claro si estos descensos “son un simple marcador de pacientes más enfermos o son secundarios al propio dispositivo,” subrayó. “Hemos de seguir investigando esta cuestión antes de extraer conclusiones definitivas al respecto.”
Sin saber la causa, es difícil saber cómo tratar la patología, advirtió el Dr. Généreux. Lo primero que hay que hacer es saber cuál es la causa de origen. En su lugar, podríamos considerar realizar transfusiones plaquetarias, concluyó.
Fuente:
Gallet R, Seeman A, Yamamoto M, et al. Effect of transcatheter (via femoral artery) aortic valve implantation on the platelet count and its consequences. Am J Cardiol. 2013;111:1619-1624.
Declaraciones:
- Los Dres. Lim, Block y Généreux no declararon conflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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