Las Células Madre de la Médula Ósea No son Efectivas Antes ni Después de sufrir un IAM

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La infusión intracoronaria de células madre autólogas proedentes de la médula ósea no logró mejorar la función ventricular izquierda con independencia aunque dicha infusión se realizara poco después de sufrir un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), según un estudio publicado en Internet el pasado 17 de abril de 2013, previo a su edición impresa en Circulation.

Los resultados del ensayo SWISS-AMI se presentaron, por primera vez, el pasado 6 de noviembre de 2012, en las Sesiones Científicas de la Asociación Americana del Corazón celebradas en Los Angeles (California).

Investigadores dirigidos por el Dr. Roberto Corti, del Hospital Universitario de Zurich (Zurich, Suiza) aleatorizaron a 200 pacientes víctimas de STEMI que fueron sometidos a una PCI primaria en 4 hospitales suizos a recibir 1 de los siguientes 3 tratamientos:

• Infusión intracoronaria de células madre autólogas proedentes de la médula ósea 5-7 días después de sufrir el IM (grupo precoz; n = 66)
• Infusión intracoronaria 3- 4 semanas después de sufrir el IM (grupo tardío; n = 67)
• Mejor tratamiento médico (grupo de control; n = 67)

El Timing tiene Poca Importancia

A los 4 meses, según las IRM cardíacas, el cambio global absoluto medio en la fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) fue de -0.4% en los controles, del 1.8% en el grupo precoz y del 0.8% en el grupo tardío. Utilizando un modelo ANCOVA para analizar la covariación, el efecto estimado del tratamiento promedió 1.25 en el grupo precoz (IC del 95% de -1.83 a 4.32; P = 0.42 frente a los controles) y 0.55 en el grupo tardío (IC del 95% de -2.61 a 3.71; P = 0.73 frente a los controles).

Cuando se sumaron el grupo precoz y el tardío, el efecto estimado del tratamiento para la terapia con células madre fue = 0.85 (IC del 95% de -1.75 a 3.44; P = 0.52 frente a los controles).

Los puntos finales secundarios también fueron similares entre el grupo precoz, el tardío y el de control, a excepción del volumen diastólico final VI, que arrojó mejoras en el grupo tardío frente a los controles (P = 0.04).

Tabla 1. Puntos Finales Secundarios a los 4 Meses

No se observó diferencia alguna en la frecuencia de episodios adversos graves a los 4 meses entre uno y otro grupo, incluido el punto final compuesto combinado (muerte, IM, revascularización y rehospitalización por insuficiencia cardíaca) o cualquiera de los componentes de los puntos finales además de los ACV. La mortalidad total fue del 2% en el grupo de control, registrándose 1 muerte (1.7%) en el grupo tardío y 3 muertes en el grupo precoz.

A los 4 meses, más del 75% de los pacientes obtuvieron la clasificación de pacientes clase I según la NYHA y más del 92% la clasificación clase I según la Sociedad Canadiense del Corazón, no observándose diferencia alguna entre los distintos grupos.

Los pacientes reperfundidos precozmente (antes de una media de 4.5 horas) se beneficiaron de un mayor efecto del tratamiento derivado de la terapia celular, con independencia de si fueron inyectados precoz (efecto estimado del tratamiento de 6.31; IC del 95% 0.13-12.48; P = 0.046 frente a los controles) o tardíamente (9.17; IC del 95% 3.08-15.26; P = 0.004 frente a los controles) tras sufrir el infarto agudo de miocardio (IAM).

Los pacientes con niveles nt-proBNP más altos a nivel basal (sobre una media de 1.437 ng/L) también se beneficiaron de un mayor efecto del tratamiento con la terapia celular, con independencia de si fueron inyectados precoz (7.1; IC del 95% 1.00-13.20; P = 0.023 frente a los controles) o tardíamente (9.02; IC del 95% 2.24-15.79; P = 0.01 frente a los controles) tras sufrir el IAM.

Tras ajustar por la LVEF basal, el análisis de regresión no reveló influencia alguna de los parametros asociados a la terapia celular, incluido el número total de células mononucleares, el número total de células CD34+ y CD133+ o la edad en la LVEF a los 4 meses.

¿Se están Enfriando las Terapias Celulares?

“Sorprendentemente, los resultados de nuestro estudio no confirman ninguna mejora importante de la función VI global tras 4 meses de seguimiento, ni con la aplicación precoz (5-7 días) ni tardía (3-4 semanas) de células madre de la médula ósea tras sufrir un primer y gran IAM,” concluyen los investigadores, añadiendo que “los resultados del ensayo SWISS-AMI podrían enfriar la euforia que ha despertado, desde el principio, la investigación con células progenitoras.”

Plantearon la hipótesis de que la mejora observada sobre el efecto del tratamiento en pacientes que debutan con dolor torácico y en quienes transcurren tiempos hasta la reperfusión < 4.5 horas podría deberse a una menor transmuralidad o bien a una menor obstrucción microvascular tras la reperfusión precoz. “Sugerimos que en pacientes con cicatrización transmural completa, el tratamiento con céluas madre de la médula ósea podría ser menos beneficioso,” explican.

En un editorial, el Dr. Jalees Rehman, de la Universidad de Illinois en Chicago (Chicago, IL), advierten que el punto final primario del SWISS-AMI, la LVEF, solo es un marcador indirecto de los resultados clínicamente relevantes que, por cierto, el ensayo no pudo detectar al no estar dotado de las herramientas necesarias para ello. Además, el ensayo solo duró 4 meses, si bien el seguimento podría haber revelado algun beneficio derivado de la terapia celular.

En cualquier caso, “el ensayo SWISS-AMI arroja, una vez más, una sombra de duda sobre la idea de que las infusiones con células madre de la médula ósea son beneficiosas para pacientes víctimas de un IM,” advierte el Dr. Rehman.

Un Campo que sigue Avanzando

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Warren Sherman, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY) dijo, “Lo que es algo más sorprendente que la ausencia de un cierto efecto derivado de la administración tardía de la terapia celular es que al grupo que recibió la inyección precoz no le fue mucho mejor. Algo que no concuerda con lo visto en otros estudios que hemos analizado.”

Aún así, dijo que aunque los resultados del SWISS-AMI son negativos, ha habido otros resultados negativos en el pasado, aunque son minoría. “No va a cambiar lo que hacemos hoy en día,” advirtió, refiriéndose al extenso ensayo europeo sobre terapia celular BAMI (Células de la Médula Ósea contra el Infarto Agudo de Miocardio), actualmente, en curso. “El SWISS-AMI es un pequeño estudio controlado no placebo y no creo que si se hubiese publicado hace 5 años habría alterado el curso de este campo, en su momento. Este campo necesita un gran estudio que lo avale y en eso estamos ahora mismo.”

Detalles del Estudio

En total, el 92% de los pacientes habían sufrido un STEMI anterior debido a una oclusión de la arteria anterior descendente. La LVEF media basal 6 días después del IM fue del 37.4%. Se inyectaron un total de 153 x 10⁶ células nucleadas. Salvo una impureza de los granulocitos, la fracción mononuclear consistió, sobre todo, en linfocitos y monocitos. No se observó ninguna diferencia imporante entre el grupo que recibió el tratamiento precoz y el que lo recibió de forma tardía en lo que a un mayor porcentaje de células CD 34+ del grupo tardío se refiere.

 

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Fuentes:
1. Sürder D, Manka R, Lo Cicero V, et al. Intracoronary injection of bone marrow derived mononuclear cells, early or late after acute myocardial infarction: Effects on global left ventricular function four months results of the SWISS-AMI trial. Circulation. 2013;Epub ahead of print.

2. Rehman J. Bone marrow tinctures for cardiovascular disease: Lost in translation. Circulation. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Este estudio está cofinanciado por la Fundación Cardiocentro Ticino, Lugano; la Fundación para la Investigación Cardiocascular Zurich Heart House, Zurich; el Hospital Universitario de Berna; la Fundación para la Investigación Cardiovascular, Zurich y por una subvención ilimitada de Abbott Vascular.
• Los Dres. Corti y Sherman no delcararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Rehman dijo ser coinventor de la patente norteamericana nº 8.067.234, que describe el uso de tejido adiposo derivado de células madre mesenquimales o células estromales para tratamientos cardiovasculares.

 

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