Las Complicaciones en el Sitio de Abordaje suelen asociarse al Fracaso del Cierre en Intervenciones TAVR
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Las complicaciones vasculares no son ajenas a aquellos pacientes que se someten a la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) mediante abordaje transfemoral, según un estudio observacional publicado en Internet el pasado 23 de julio de 2012, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology. Casi 2/3 partes de dichos episodios se asocian a un fracaso del cierre de la arteriotomía, siendo el mayor tamaño de la vaina y el sexo femenino factores, ambos, predictivos de un mayor riesgo.
Investigadores dirigidos por el Dr. Nicolas M. Van Mieghem, del Centro Médico de la Univerisdad Erasmus (Rotterdam, Países Bajos), recopilaron datos del registro PRAGMATIC sobre complicaciones en el sitio de abordaje en 986 pacientes tratados en 5 experimentados centros europeos entre noviembre de 2005 y agosto de 2011. Todos se sometieron a una TAVR mediante abordaje transfemoral; el tipo de dispositivo utilizado fue, a partes iguales, la válvula CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN) y la válvula Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA). Los puntos finales se definieron según los criterios del Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas.
El Tamaño de la Vaina y el Género son Factores Predictivos Importantísimos
En total, el índice de complicaciones vasculares graves fue del 14%, el de hemorragias incapacitantes/amenazantes para la vida del 11% y el de hemorragias graves de casi el 18%. Se hizo necesaria una intervención de rescate en el 12% de los casos.
Las complicaciones vasculares graves fueron más frecuentes, no obstante, en aquellos pacientes tratados con vainas de tamaños superiores a 19 Fr que en aquellos tratados con vainas más pequeñas (22% frente al 12%; P < 0.001), así como las intervenciones de rescate (20% frente al 10%; P < 0.001). Las hemorragias graves, entre tanto, sobrevinieron con mayor frecuencia en aquellos pacientes intervenidos mediante abordaje percutáneo que mediante abordaje quirúrgico y cierre (19% frente al 11%; P = 0.007).
En el 81% de los pacientes tratados, exclusivamente, con una estrategia percutánea, el fracaso del dispositivo de cierre fue responsable de casi el 64% de las complicaciones vasculares graves y el 29% de las hemorragias incapacitantes/amenazantes para la vida.
En el análisis multivariable, los factores independientes predictivos de complicaciones vasculares graves fueron el sexo femenino (cociente de probabilidades-CP ajustado 1.63; IC del 95% 1.12-2.36) y un tamaño de la vaina > 19 Fr (CP ajustado 2.87; IC del 95% 1.68-4.91). Las hemorragias incapacitantes/amenazantes para la vida también fueron vaticinadas por el sexo femenino (CP ajustado 2.04; IC del 95% 1.31-3.17) y el mayor tamaño de la vaina (CP ajustado 1.86; IC del 95% 1.02-3.38) así como por la presencia de enfermedad arterial periférica (CP ajustado 2.14; IC del 95% 1.27-3.61) y el abordaje percutáneo (CP ajustado 2.39; IC del 95% 1.16-4.89).
Cabe destacar que la curva de aprendizaje influyó en el riesgo hemorrágico, observándose un descenso en la segunda mitad de pacientes tratados a medida que los operadores iban adquiriendo más experiencia (CP ajustado 0.45; IC del 95% 0.27-0.73). No obstante, la curva de aprendizaje no influyó, en modo alguno, en la probabilidad de sufrir complicaciones vasculares graves (CP ajustado 0.83; IC del 95% 0.54-1.27).
También en el análisis multivariado, las hemorragias incapacitantes/amenazantes para la vida predijeron, claramente, la mortalidad a los 30 días (cociente de riesgos instantáneos-CRI 4.85; IC del 95% 2.45-9.62), no así la ocurrencia de complicaciones vasculares graves (CRI 1.24; IC del 95% 0.60-2.56).
Hacia un Perfil Más Pequeño
En comunicación por e-mail mantenida con TCTMD, el Dr. Van Mieghem señaló que el
“estudio abarcó mucho tiempo así que, en cierta forma, era de esperar que la incidencia de complicaciones en el punto de abordaje estuviera en el extremo más alto de lo que se presenta hoy en día.” Lo “más sorprendente,” añadió, fue que tantas complicaciones fueran secundarias al fracaso del dispositivo de cierre, un hallazgo imprevisto.
El Dr. Van Mieghem tildó la relación existente entre el tamaño de la vaina y el resultado de “tranquilizadora,” y aseguró que, en este campo, se está ya “al borde de introducir sistemas de dispositivos de 16 Fr y 14 Fr. Por eso, podemos concluir, sin lugar a equivocarnos, que el número de complicaciones vasculares sólo se reducirá de la mano de refinamientos tecnológicos (sistemas de liberación más pequeños) y tecnologías de dispositivos de cierre más fiables.”
En suma, los hallazgos son “otro argumento a favor de que la TAVR es, cada vez, más segura, lo cual podría justifica un cambio hacia poblaciones de pacientes de más bajo riesgo donde la exigencia es más alta y la competencia con la sustitución quirúrgica de las válvulas, muy fiera,” concluyó el Dr. Van Mieghem.
El Dr. Josep Rodés-Cabau, de la University Laval (Ciudad de Quebec, Canadá), dijo a TCTMD, en una entrevista telefónica, que los hallazgos vienen a confirmar lo que ya sabíamos de las complicaciones secundarias a la TAVR, en una serie más grande de pacientes. “Cuando hablamos de índices de complicaciones en torno al 10% o más, creo que todos coincidimos en que es un asunto sin resolver,” dijo. “Es un sueño imposible pensar que nos acercaremos al 0% pero eso no quiere decir que no debamos estar por debajo del 10%. Debemos mejorar.”
El abordaje quirúrgico para realizar una TAVR sigue siendo un abordaje válido para casos límite o en presencia de calcificaciones, añadió el Dr. Rodés-Cabau added.
Como bien indica el informe, “no cabe ninguna duda de que, en casos seleccionados (como por ejemplo, arterias periféricas muy calcificadas, enfermedad aterosclerótica focal, etc), la disección quirúrgica puede ofrecer un mayor control arterial gracias a la visualización directa del vaso diana durante la arteriotomía y el cierre.”
Una TAVR Específica para Mujeres
Sobre la tendencia que tienen las mujeres a sufrir más complicaciones, el Dr. Van Mieghem advirtió que “el problema del género que se nos presenta con los procedimientos invasivos es algo que veremos una y otra vez, bien sea en intervenciones coronarias percutáneas o en cirugías cardíacas. Sabemos que la vasculatura iliofemoral es de menor calibre en las mujeres. Yo creo que el problema de las complicaciones vasculares secundarias al género irá a menos a medida que vayamos teniendo sistemas de perfil más pequeño.”
En ocasiones, los operadores “van al límite” con mujeres que se someten a TAVR transfemorales, advirtió el Dr. Rodés-Cabau, que aconsejó utilizar abordajes alternativos para casos límites.
El Dr. Van Mieghem estuvo totalmente de acuerdo. “A medida que vamos teniendo más experiencia con estrategias de abordaje alternativo, vamos tenemos, también, más opciones de tratamiento. Los equipos cardíacos locales deben decidir qué estrategia de abordaje es la que mejor se ajusta haciendo una valoración detallada mediante imágenes multimodales del árbol vascular superior e inferior (angiografía invasiva, TC multicorte),” advirtió, subrayando “la importancia que tiene el cociente tamaño de la vaina/diámetro del vaso. Los árboles iliofemorales límite deberían de evitarse en favor de abordajes aórticos transapicales, transaxilares o directos (mediante miniesternotomía o minitoracotomía).”
‘Una Buena Preparación No se Cambia por Nada’
En comunicación por e-mail mantenida con TCTMD, el Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston (Evanston, IL), dijo que el estudio “es único en lo que a la revisión de un gran número de casos en un registro multicentro del mundo real se refiere. La mayoría de informes previos representan casos seleccionados extraídos de ensayos o informes de un único centro. Este informe es lo bastante extenso como para ofrecer una imagen clara de la frecuencia de las complicaciones vasculares y calificar la diferencia existente entre experiencia precoz y tardía, y entre abordaje quirúrgico y percutáneo y métodos de cierre.”
Según el Dr. Feldman, la “falta de observación de un efecto curva de aprendizaje en las complicaciones vasculares es notable y podría ser reflejo del nivel de experiencia y maestría de los centros participantes.”
Es evidente que “se empleó una cuidada evaluación y selección de los pacientes para tomar decisiones sobre la estrategia de abordaje, lo cual subraya el principio general de que no hay nada que sustituya a una buena preparación,” advirtió, concluyendo que sin una comparativa de los índices hemorrágicos entre centros es imposible saber si las diferencias en operadores o en las técnicas podrían funcionar.
Fuente:
Van Mieghem NM, Tchetche D, Chieffo A, et al. Incidence, predictors, and implications of access site complications with transfemoral transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Van Mieghem no declaró conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Rodés-Cabau dijo ser asesor de Edwards Lifesciences y del St. Jude Medical.
- El Dr. Feldman dijo ser asesor y haber recibido becas para su investigación de Abbott, Boston Scientific y Edwards Lifesciences.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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