Las Complicaciones Operatorias No son las Culpables de la Muerte tras una PCI
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Para los pacientes que se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI), las complicaciones operatorias son sólo responsables de una pequeña fracción del ya de por si bajo número de muertes que ocurren, según un estudio publicado en Internet el pasado 28 de febrero de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. Los autores aseguran que para reducir, más si cabe, la mortalidad por PCI hay que llevar a cabo esfuerzos fuera del laboratorio de cateterismo.
El Dr. Hitinder S. Gurm, del Centro Cardiovascular de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), y sus colegas evaluaron datos de 5.520 pacientes sometidos a PCI de 2001 a 2009 en su centro. Dos cardiólogos intervencionistas y 1 cardiólogo no invasivo revisaron 85 casos que resultaron en mortalidad (1.54%) para determinar tanto la causa como la circunstancia
Las Complicaciones Operatorias No son las Responsables
La insuficiencia ventricular izquierda fue la causa más común de la muerte (35.3%), seguida de complicaciones neurológicas (16.5%) y arritmia (12.1%). Al menos 2 revisores coincidieron en señalar la causa de la muerte en el 87.1% de los casos. Los 3 revisores estuvieron de acuerdo en el 47.1% de los casos. En aquellos casos en los que los cardiólogos intervencionistas coincidieron (61.2%), el cardiólogo general no estuvo de acuerdo, alcanzándose el consenso sólo en el 21.2% de los casos.
The circumstance of death was mostly acute cardiac (52.9%) followed by noncardiac (12.9%) and procedural complication (7.1%). At least 2 reviewers agreed on circumstance of death in 85.9% of cases (n = 73). All 3 reviewers agreed on the circumstance in 54.1% of cases. In instances when interventional cardiologists agreed (70.5%), the general cardiologist disagreed with the consensus only 23.3% of the time.
La circunstancia de la muerte fue, principalmente, complicaciones cardíacas agudas (52.9%) seguidas de complicaciones no cardíacas (12.9%) y complicaciones operatorias (7.1%). Al menos 2 revisores estuvieron de acuerdo en la circunstancia de la muerte en el 85.9% de los casos (n = 73). Los 3 revisores coincidieron en señalar la circunstancia de la muerte en el 54.1% de los casos. En aquellos casos en los que los cardiólogos intervencionistas coincidieron (70.5%), el cardiólogo general no estuvo de acuerdo, alcanzándose el consenso sólo en el 23.3% de los casos.
Cabe destacar que la mayoría de las muertes (93%) se atribuyeron a procesos patológicos pre-existentes o postoperatorios y, por lo tanto, evitables.
Los Problemas empiezan Antes de la PCI
En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Gurm aseguró que la mayoría de las muertes ocurrieron por enfermedades irreversibles presentes previas a la PCI.
“Vemos a pacientes que llegan en shock cardiogénico. Son sometidos a una PCI pero no sobreviven,” dijo. “Otros pacientes llegan con lesiones neurológicas. Llegan en parada extrahospitalaria. Les metemos en el laboratorio de cateterismo y sobreviven al ataque al corazón pero no a su ACV.”
El Dr. Gurm sugirió que la mortalidad por PCI podría reducirse, más si cabe, mediante acciones emprendidas en la ambulancia o en la sala de urgencias, previas a la PCI. Por ejemplo, la hipotermia y otros tratamientos podrían usarse para reducir el efecto del shock antes de que el paciente entre en el laboratorio de cateterismo.
En cualquier caso, le sorprendió, descubrir que los intervenionistas eran más propensos a clasificar las muertes con evitables que el cardiólogo no invasivo. En el estudio, el cardiólogo no invasivo no clasificó ninguna de las muertes como “manifiesta” o “principalmente” evitable. “Al igual que los intervenionistas, solemos ser más duros con nosotros mismos,” supuso el Dr. Gurm.
Se Cuestionan las Mediciones y Métricas de Calidad
A la luz de estudios anteriores, el Dr. David J. Cohen, del Instituto del Corazón Saint Luke's Mid America (Ciudad de Kansas, MO), dijo que los actuales resultados son “impactantes.”
“Siempre hemos sabido que, en gran medida, las muertes tras una PCI son predecibles,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica. “El hecho de que los modelos predictivos funcionen tan bien como lo hacen nos asegura que el destino del paciente está determinado antes de que, en realidad, entren en el laboratorio de cateterismo para someterse a la intervención. Su destino depende tanto de sus comorbididades como de su nivel de agudeza en esos otros factores y lo que hacemos en el laboratorio de cateterismo sólo es capaz de alterar ese destino tímidamente, tanto para bien como para mal.”
El Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que asumir las muertes tras una PCI puede ser problemático porque los datos sobre la mortalidad se utilizan cada vez más para medir la calidad de vida.
“Hay hospitales que hacen sus advertencias en base a estas métricas/mediciones, aseguradoras que reembolsan en base a esta cuestión y pacientes que toman decisiones, también en base a esta cuestión, cuando estos datos se hacen públicos,” dijo.
El Dr. Gurm estuvo totalmente de acuerdo. “Existe la presión de que deberíamos de hacer públicas todas estas muertes,” dijo. “Normalmente, nos gusta hacer públicos resultados cuando podemos hacer algo distinto para mejorarlos. Según mi observación, los pacientes que fallecieron eran los que llegaban muy enfermos. No fallecían por la intervención a la que les sometíamos, fallecían a pesar de la intervención.”
Desde que el estado de Nueva Yorl hizo públicas todas las muertes por PCI, se ha observado un descenso en el número de pacientes en shock que, una vez han ingresado en el hospital, fueron derivados al laboratorio de cateterismo, aseguró el Dr. Gurm. “Lo cual quiere decir que podría haber habido pacientes que podrían haber vivido porque no fueron derivados al laboratorio,” dijo. “Preocupa, entre los hospitales, que las cifras de mortalidad sean muy feas. Los centros implicados en hacer públicas informaciones como ésta deben poner toda su atención en cuántas de estas muertes pueden evitarse y cuántas no.”
Una Visión Más General
El Dr. Cohen dijo que el actual sistema basado en penalizar a los centros que tratan “casos de alto riesgo, de alta recompensa” debe revisarse. “Trabajar con casos de alto riesgo donde los beneficios son pocos no tiene sentido, pero es los casos de más alto riesgo donde realmente podemos salvar el mayor número de vidas ofreciendo los mejores beneficios,” subrayó.
Al Dr. Cohen le gustaría ver si estos hallazgos pueden replicarse en un área geográfica más extensa o incluso en todo el país. De ese modo, “si resulta que hay determinados centros que tienen una proporción más pequeña o más amplia de muertes evitables, tendremos que intentar entender lo que están haciendo tanto los mejores como los peores hospitales,” concluyó.
El año próximo, investigadores de Michigan estudiarán muertes por PCI en este estado, dijo el Dr. Gurm, que añadió que dicho estudio permitirá realizar comparativas entre varios centros a fin de reducir la mortalidad.
El mensaje final, concluyó el Dr. Kirtane es que “debemos esforzarnos más para saber qué mediciones/métricas son las que se traducen más directamente en complicaciones secundarias a una PCI. Debemos dejar de resaltar la mortalidad post-PCI como la métrica por defecto para evaluar el rendimiento.”
Detalles del Estudio
El tiempo medio transcurrido desde la PCI hasta la muerte fue de 7.13 ± 8.14 días. Los pacientes fallecieron, principalmente, cuando llegaron en shock cardiogénico, tras parada cardíaca o arritmias ventriculares. Los supervivientes solían ser más jóvenes y tener índices más bajos de insuficiencia cardíaca congestiva, mejor fracción de eyección ventricular izquierda, menos fibrilación auricular y enfermedad vascular no cardíaca e índices más altos de inhibidor de la ECA y beta-bloqueador prehospitalarios que los no supervivientes.
La mayoría de las muertes (82%) ocurrieron en pacientes que se sometieron a PCI de emergencias o de urgencia. De los pacientes fallecidos, el 56% se sometieron a una PCI por un STEMI, el 36.4% acudieron en parada cardíaca, taquicardia ventricular o fibrilación auricular y el 44% en shock cardiogénico.
Fuente:
Valle JA, Smith DE, Booher AM, et al. Cause and circumstance of in-hospital mortality among patients undergoing contemporary percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Cohen, Gurm y Kirtane no declararon conflicto de interés económico alguno.
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