Las Complicaciones Perioperatorias de la TAVR son Frecuentes y Costosas
Un gran porcentaje de pacientes sometidos a intervenciones de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) sufren complicaciones perioperatorias, incluidas hemorragias, muerte, arritmias e insuficiencia renal, que se asocian a notables costes y a estancias hospitalarias más largas, según un análisis del ensayo PARTNER publicado en Internet el pasado 21 de octubre de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.
Investigadores dirigidos por la Dra. Suzanne V. Arnold, del Instituto Cardiológico del Saint Luke’s Mid America (Ciudad de Kansas, MO), aseguran que “un descenso de estas complicaciones podría tener un efecto importante sobre los costes generales de la hospitalización inicial por TAVR y, en última instancia, sobre la propia rentabilidad de la intervención.”
Los investigadores utilizaron datos detallados de los costes de 406 pacientes inscritos en las Cohortes A o B del ensayo PARTNER I a fin de desarrollar modelos para calcular el coste incremental y la duración de la estancia hospitalaria con las complicaciones perioperatorias de la TAVR.
La media de edad de los pacientes estaba en torno a los 83 años, siendo el 47% mujeres. El área media de la válvula aórtica era de 0.65 cm2, siendo el 94% de los pacientes clasificados como clase funcional III ó IV según la NYHA.
Las Complicaciones son Algo Habitual
En total, el 48.9% de los pacientes experimentó una o más complicaciones perioperatorias durante la hospitalización índice, con el 21.4% experimentando una complicación y el 17.5% tres o más. Las complicaciones más frecuentes fueron los cuadros de arritmia (17%), las complicaciones vasculares graves (13%), las hemorragias graves (12%) y las complicaciones vasculares menores (8%).
Los pacientes con complicaciones solían ser mujeres e inoperables y no solían tener antecedentes de CABG.
El coste medio de la hospitalización índice fue de 79.619 dólares (50.891 dólares, si excluimos los costes de la válvula), y la duración media de las estancias hospitalarias, 10.4 días. La ocurrencia de cualquier complicación añadió otros 33.196 dólares al total del gasto hospitalario y 6.6 días más a la duración de la estancia hospitalaria.
Según el análisis multivariable, 7 complicaciones se asociaron, independientemente, a costes más altos de hospitalización (table 1).
Tabla 1. Efecto de las Complicaciones TAVR
|
Costes Añadidos |
Nueva TAVR |
$119,766 |
Insuficiencia Renal |
$69,097 |
Mortalidad |
$42,199 |
Hemorragias Graves |
$35,823 |
SAVR |
$27,477 |
Arritmias Graves |
$16,475 |
ACV Graves |
$15,231 |
Abreviaturas: SAVR: sustitución quirúrgica de la válvula aórtica.
En total, las complicaciones cuestan unos 12.475 dólares por paciente, representativo del 15.7% del coste total por hospitalización y del 24.5% de los costes de la TAVR no asociados a la implantación.
Las complicaciones hemorrágicas graves fueron el condicionante más importante tanto del coste inicial hospitalario como de la duración de la propia estancia. En total, 2.4 días hospitalarios se atribuyeron a complicaciones perioperatorias, lo cual representa el 23.1% de la duración total de las estancias hospitalarias.
Un Incentivo para Reducir las Complicaciones
Según los autores del estudio, como el “75% de los costes hospitalarios no asociados a la implantación no se debieron a complicaciones, los descensos en el coste de las TAVR no complicadas (bien por reducir la duración postoperatoria de las estancias hospitalarias o por un abordaje minimalista a la intervención de implantación) también serán necesarios para optimizar el valor de la tecnología.”
La Dra. Arnold y sus colegas advierten que varios estudios recientes han demostrado descensos en las complicaciones vasculares y hemorragias graves cuanto mayor es la experiencia de los operadores y de los propios centros, un cambio que debería de reducir los costes. Además, aseguran, los descensos en algunas complicaciones podrían tener un “efecto multiplicador sobre los costes hospitalarios totales” al mediar en otras complicaciones, como por ejemplo, menos hemorragias podrían resultar en menos insuficiencia renal o mortalidad a corto plazo.”
Desde el punto de vista hospitalario, el efecto económico de estas complicaciones puede ser complejo, observan los autores. Por ejemplo, aseguran, “bajo el actual sistema de reembolsos basado en grupos y asociado al diagnóstico de Medicare, algunas complicaciones que acarrean notables subidas del gasto hospitalario resultan, también, en la reclasificación de los pacientes en un grupo diagnóstico más costoso (como por ejemplo, la insuficiencia renal aguda y los ACV). En cualquier caso, como el mayor coste de estas complicaciones suele ser mucho más alto que el diferencial de pago, los hospitales siguen extrayendo notables beneficios económicos de los intentos encaminados a reducir estas complicaciones.”
Atemás, la Dra. Arnold y sus colegas predicen que análisis como el presente serán útiles en la elaboración de modelos rentables ya que los datos “derivados de pacientes que se someten a intervenciones TAVR deberían de arrojar más estimaciones válidas de lo que ha sido posible hasta ahora.”
Buena ‘Vara de Medir’ de los Costes Operatorios
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. David P. Faxon, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA), dijo que aunque no sorprende el hallazgo de que las complicaciones suben los costes, el desglose de dichos costes ofrece una perspectiva distinta de la que ofrecían algunos análisis económicos anteriores sobre intervenciones TAVR.
“Este estudio está muy bien hecho que nos da una vara de medir para algunos de estos costes asociados,” dijo. “Lo cierto es que hasta ahora yo no sabía cuánto costaban algunas cosas. Y lo que es más importante, no obstante, es que la mayoría de complicaciones que identificaron como mayores costes son cuestiones que podemos cambiar o sobre las que podemos trabajar.”
El Dr. Faxon coincidió con los autores del estudio en que no cabe duda de que se produce un “efecto cascada” con ciertas complicaciones, como con las hemorragias, por lo que las mejoras son necesarias y posibles.
No obstante, también advirtió que el análisis incluyó a ambos brazos del PARTNER por lo que es probable que sobrevalore el número de complicaciones que cabría esperar en poblaciones TAVR menos enfermas.
El Dr. Peter C. Block, del Hospital Universitario Emory (Atlanta, GA), estuvo de acuerdo. “Todos estos eran pacientes de alto riesgo con muchas comorbilidades y cuando analizas cuáles son las complicaciones graves, salvo la muerte, los protagonistas son los ACV, los problemas vasculares y la insuficiencia/el fallo renal,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica. “En el futuro, en lo que respecta a la TAVR, esperemos que tanto los ACV graves como los ACV menores no sean un problema tan grande con los nuevos dispositivos de protección que están, ahora, en fase de desarrollo en Europa. Además, el perfil más pequeño de los dispositivos ayudará a minimizar las complicaciones vasculares para que los pacientes puedan ser dados del alta del hospital mucho antes.”
El Dr. Block añadió que la insuficiencia renal se ha señalado, siempre, hasta la fecha, como un problema de todos los análisis económicos sobre la TAVR. “Necesitamos entender mejor qué pacientes padecerán insuficiencia renal para poder decir no a la TAVR en algunos de estos pacientes porque el riesgo no va a compensar los beneficios,” concluyó.
Nota: Los coautores Dres. Susheel K. Kodali y Martin B. Leon, son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.
Fuente:
Arnold SV, Lei Y, Reynolds MR, et al. Costs of periprocedural complications in
patients treated with transcatheter aortic valve replacement: results from the Placement
of Aortic Transcatheter Valve trial. Circ Cardiovasc Interv. 2014; Epub
ahead of print.
Declaraciones:
- El ensayo PARTNER está esponsorizado por Edwards Lifesciences.
- Los Dres. Arnold, Faxon y Block no declararon conflicto de interés alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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