Las Consecuencias del Riesgo de Regurgitación Aórtica Varían entre los Dispositivos TAVR de 1ª Generación

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Las probabilidades de que se desarrolle un cuadro de regurgitación aórtica (RA) tras una intervención de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) son más altas cuando los pacientes reciben una válvula auto-expandible en lugar de una válvula con balón expandible, según un estudio de registro de dispositivos de 1ª generación publicado en Internet el pasado 22 de julio de 2014, previo a su edición impresa en Heart. Paradójicamente, no obstante, la complicación se asoció a un mayor riesgo de mortalidad, solo, para las válvulas con balón expandible.

Utilizando datos del registro TAVI Reino Unido, investigadores dirigidos por el Dr. Philip A. MacCarthy, del Hospital King’s College (Londres, Inglaterra), analizaron 2.440 casos TAVR llevados a cabo en Inglaterra y Gales entre 2007 y 2011, habiendo excluido a aquellos pacientes sometidos a intervenciones válvula dentro de otra válvula, a aquellos con RA como la patología primaria y a aquellos sin detalles registrados de la severidad de su RA. La mayoría de los 25 centros participantes utilizaron dispositivos de un solo fabricante, lo cual quiere decir que la opción del dispositivo no se basó en las características individuales de cada paciente.

Los dispositivos auto expandibles CoreValve (Medtronic; Minneapolis, MN) se implantaron en el 52.7% y las válvulas de balón expandible Sapien (Edwards Lifesciences; Irvine, California) en el 47.2% restante. La mayoría de intervenciones se realizaron mediante abordaje transfemoral (67.7%), en lugar de quirúrgico (32.3%). 

Tras la TAVR, el 57% de los pacientes desarrollaron RA de carácter leve y el 10% RA de carácter moderado/severo. El análisis multivariable identificó varios factores que predijeron, de manera independiente, el riesgo de RA de carácter moderado/severo (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Independientes de RA Moderada/Severa frente a Ninguna RA/RA Leve

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

Los índices de mortalidad fueron del 6.3% a los 30 días y del 19.3% al cabo de un año. Los pacientes con RA de carácter moderado/severo arrojaron índices más altos de mortalidad a los 30 días (11.1%) que aquellos con RA de carácter leve (5.8%) o sin RA (5.2%; P = .006); también más complicaciones, incluida la mortalidad perioperatoria y el shock cardíaco, las transfusiones de sangre postoperatorias y la lesión renal aguda.

Los pacientes que recibieron el dispositivo CoreValve fueron más propensos a padecer RA de carácter moderado/severo que los que recibieron el dispositivo Sapien (13.6% frente al 7.6%; P < .0001), si bien los índices de mortalidad no variaron en función del tipo de dispositivo utilizado.

Según el modelo de regresión de Cox, la RA moderada/severa predijo, de manera muy clara, la mortalidad en el grupo Sapien (cociente de riesgos instantáneos-CRI 1.97; IC del 95% 1.47-2.61), no así en el CoreValve (CRI 1.13; IC del 95% 0.83-1.51). Un nuevo análisis de las características clínicas de los pacientes sometidos a abordaje transfemoral no logró revelar una razón que explicara esta diferencia.

Una Paradoja ‘Inexplicable’

Aunque no es la 1ª vez que se ha descrito un índice más alto de RA moderada/severa con dispositivos CoreValve que con Sapien, la evidencia que tenemos al respecto es controvertida, aseguran los investigadores, que añaden que “la mayoría de expertos en este campo aceptan que existe una diferencia entre ambos dispositivos.”

La paradoja de que la RA parece influir, solo, en la mortalidad de aquellos pacientes tratados con el dispositivo Sapien, no obstante, “es inexplicable,” dijo la Dr. MacCarthy a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail.

“Podría ser que hay más RA precoz con el dispositivo CoreValve si bien ésta va a menos a medida que va expandiéndose la próstesis,” propuso, advirtiendo que todas las RA del estudio se calcularon antes del alta hospitalaria. “También podría ser un artefacto relacionado con cómo se midió la RA en presencia de diferentes dispositivos (como por ejemplo, más ensombrecimento acústico con uno u otro dispositivo), o podría ser un mecanismo que, todavía, no entendemos del todo.”

Podemos dar Pasos para Limitar la RA

Cabe destacar, dijo, que los datos que tenemos proceden de los principios en la evolución de las intervenciones TAVR, cuando las válvulas no estaban disponibles en tamaños grandes y el dimensionamiento del anillo se hacía mediante ecocardiografía transtorácica 2D o ecocardiografía transesofágica (ETE). El Dr. MacCarthy enumeró varios métodos, disponibles para los operadores, a día de hoy, para reducir el riesgo de RA:

• Adecuado dimensionamiento del anillo mediante ETE 3D o TC
• Uso de nuevos dispositivos diseñados para reducir la RA
• Uso sensato de la postdilatación

También es importante, añadió, ser conscientes de factores de riesgo tales como fuertes calcificaciones excéntricas y anillos ovalados.

El manejo de aquellos pacientes que desarrollan la complicación “es todo un reto y ciertos tipos de pacientes toleran muy bien la RA,” dijo el Dr. MacCarthy. “Un tratamiento médico adecuado ayuda y algunos operadores han utilizado dispositivos para el cierre de fugas paravalvulares, con cierto éxito. No sabemos qué papel que juega la postdilatación tardía de la válvula pero es poco probable que sea de alguna ayuda.”

El Dr. MacCarthy reconoció que no termina de estar claro qué importancia tienen estos hallazgos para los nuevos dispositivos para la realización de intervenciones TAVR. “Lo que sabemos,” concluyó, “es que la RA no es buena y que deberíamos de hacer todo lo que esté en nuestra mano para minimizarla/erradicarla…Los últimos datos que tenemos de los dispositivos de última generación ciertamente parecen mostrar menos RA, esperemos que esto se traduzca en mejores resultados para el paciente.”

Dworakowski R, Wendler O, Halliday B, et al. Device-dependent association between paravalvular aortic regurgitation and outcome after TAVI. Heart. 2014;Epub ahead of print.

Declaración:

• El Dr. MacCarthy no declaró conflicto de interés alguno.

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