Las Directrices Elevan el Ticagrelor a la Categoría de Antiplaquetario de 1ª Línea contra la Angina Inestable
Las directrices actualizadas emitidas cojuntamente por el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) sitúan al inhibidor del P2Y12, ticagrelor, junto a los otros 2 agentes antiplaquetarios aprobados, prasugrel y clopidogrel, como opciones terapéuticas aceptables, además de la aspirina, para aquellos pacientes que padecen angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI). Esta “actualización” se publicó en Internet el pasado 16 de julio de 2012, previo a su edición impresa en Circulation and the Journal of the American College of Cardiology.
El comité de redacción dirigido por el Dr. Hani Jneid, de la Facultad de Medicina Baylor (Houston, TX), analizó tanto los ensayos como los importantes datos aparecidos desde la última actualización publicada en 2011. Entre tanto el ticagrelor fue aprobado por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA).
Las nuevas directrices incorporan el ticagrelor como una opción aceptada, junto a otros 2 antiplaquetarios, en varias situaciones clínicas para pacientes con angina inestable/NSTEMI:
- Como dosis de carga seguida de terapia diaria de mantenimiento en pacientes que no pueden tomar aspirina
- Además de la aspirina, en la presentación, en pacientes de riesgo medio o alto que se someten a una estrategia invasiva (tanto antes como en el momento de ser sometidos a una intervención coronaria percutánea-PCI)
- Como dosis de carga y mantenimiento (de hasta 12 meses) en pacientes tratados no invasivamente
- Como dosis de carga previa a una PCI programada
El prasugrel, aprobado en 2009, también está recomendado como dosis de carga previa a la revascularización en pacientes que no pueden tomar aspirina. El agente ya se recomendó en otros escenarios clínicos en base a la actualización de las directrices con fecha de 2011.
‘Mayor Impacto en la Práctica Diaria’
“Espero que estas directrices influyan, notablemente, en la práctica diaria tanto para los cardiólogos clínicos como intervencionistas,” comentó el Dr. Jneid en una comunicación por e-mail mantenida con TCTMD. Advirtió que la actualización también habla de recomendaciones modificadas sobre la toma de aspirina y recomendaciones sobre el timing en el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIa. Las nuevas directrices también abogan por la prueba de la función plaquetaria sólo si los resultados alteran el manejo y recomiendan el correspondiente genotipado del CYP2C19 como opción de 2ª línea.
“Espero que los médicos reconsideren, detenidamente, sus terapias antiplaquetarias y tengan más opciones entre las que elegir,” dijo el Dr. Jneid. “Comparado con hace muchos años, ahora tenemos 2 nuevos inhibidores del receptor del P2Y12 que actúan con rapidez, son muy potentes y que han tenido un buen rendimiento en sólidos ensayos clínicos aleatorizados en varios escenarios clínicos. Los médicos deben sopesar los riesgos, los beneficios y las alternativas inherentes a cada terapia antiplaquetaria así cómo el ámbito clínico en el que cada agente ha arrojado un mejor resultado clínico.”
El comité de redacción dijo que los datos que avalan ambos nuevos agentes proceden, únicamente, de los ensayos TRITON-TIMI 38 (para el prasugrel) y PLATO (para el ticagrelor). Cada ensayo comparó el clopidogrel con 1 de los nuevos fármacos antiplaquetarios en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), confirmando un descenso en el índice de episodios clínicos pero también un mayor riesgo hemorrágico con el prasugrel y el ticagrelor, respectivamente.
Según el Dr. Deepak L. Bhatt, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts), la actualización de las directrices surtirá efecto en los médicos en ejercicio, pero hasta qué punto surtirá efecto dependerá de cada cual. “No cabe duda de que hay médicos que llevan usando ticagrelor desde que fue aprobado,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. “Pero también es cierto que son muchos los médicos que prefieren verlo todo más claro, antes de usarlo, en unas directrices. Ciertamente para aquellos que deseaban usar el ticagrelor pero que, aún así, albergaban alguna duda, la actualización ofrece el marchamo necesario para usarlo y, a ese respecto, creo que será muy útil.”
Divorcio de las Directrices Europeas
El Dr. Bhatt llamó la atención sobre una interesante divergencia de las directrices europeas NSTE ACS, que recomiendan el uso de ticagrelor y prasugrel, sobre el clopidogrel, preferiblemente, en determinadas circunstancias y según los ensayos TRITON-TIMI 38 y PLATO.
“Los ensayos han revelado, sin lugar a dudas, que contra el síndrome coronario agudo (SCA), en el caso del ticagrelor y en pacientes con SCA sometidos a PCI, en el caso del prasugrel, que ambos agentes son superiores al clopidogrel. Y si algo es superior para una determinada población, hay que usarlo,” dijo. “Así que desde una mera perspectiva de ensayista, la postura de las directrices europeas tiene todo el sentido del mundo.”
No obstante, el Dr. Bhatt, en seguida, señaló que otras cuestiones prácticas tales como los costes y las complicaciones hemorrágicas influyen en las decisiones sobre esta o aquella terapia antiplaquetaria. “No creo que el abordaje de las directrices norteamericanas, de dejar la opción a criterio médico, sea un abordaje poco razonable, si nos damos cuenta de que, si bien es cierto que datos de los ensayos clínicos deben de servir para guiar la toma de decisiones, también influyen otros factores,” advirtió.
“Creo que las directrices norteamericanas se basan más en las evidencias y, a nivel científico, son más sólidas,” comentó el Dr. Jneid. “Somos conscientes de que, todavía, no conocemos la rentabilidad de estos agentes (comparados con el clopidogrel) ni el rendimiento de estos en el mundo real, sobre todo, en lo que a los episodios hemorrágicos se refiere. Por eso, a diferencia de nuestros colegas europeos, dimos las mimas opciones a cada 1 de estos 3 inhibidores del receptor del P2Y12 como segundos agentes orales tras sufrir un SCA.”
¿Cómo Elegir?
El Dr. Jneid dijo que decidir entre los 3 agentes antiplaquetarios “es algo que debería de depender de los riesgos, beneficios y alternativas disponibles para cada paciente.” Por ejemplo, dijo que en el caso de pacientes de riesgo alto de sufrir un SCA que se someten a PCI que no han sido precargados con un inhibidor del receptor del P2Y12, “la opción de un potente agente de acción rápida (prasugrel o ticagrelor) podría ser razonable. Si, en cambio, el paciente es más mayor (> 75 años), tiene bajo peso, o antecedentes de AIT/ACV, el prasugrel debería quedar descartaado.”
El Dr. Bhatt dijo que no sabemos qué papel jugarán los costes, sobre todo, ahora que el clopidogrel está fuera de patente (desde mayo de 2012), lo que posibilitará la aparición de versiones genéricas. “Ahora que tenemos muchos genéricos a nuestra disposición, los costes bajarán y todo estará en función de lo que las aseguradoras paguen por ellos que también determinarán el escalón en el que terminarán estos fármacos y lo grandes que serán los copagos para los pacientes,” explicó. “Tendremos que pensarlo con detenimiento, incluso más que hasta ahora, para averiguar qué agente usar con cada paciente. Habrá muchas terapias individualizadas basadas no sólo en el fenotipo del paciente sino, quizá, también en su situación de seguro médico.”
Por ejemplo, el mayor coste del prasugrel y el ticagrelor, si finalmente es asumido por los pacientes, podría influir en la adherencia a dicho fármaco, concluyó el Dr. Bhatt.
Fuente:
Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (Updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update). Circulation. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Jneid no declaró conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Bhatt dijo haber recibido becas para su investigación de Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Medtronic, Sanofi-Aventis y The Medicines Company y haber sido miembro de los comités de los ensayos TRILOGY (prasugrel frente a clopidogrel) y PEGASUS (ticagrelor).
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Jason R. Kahn, the former News Editor of TCTMD, worked at CRF for 11 years until his death in 2014…
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