Las Estatinas Reducen la Re-estenosis Tardía tras el Implante de un SLS
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Como tienen propiedades anti-reestenóticas a largo plazo, las estatinas son capaces de reducir la revascularización de la lesión diana (RLD) tardía en aquellos pacientes implantados con un stent liberador de sirolimus (SLS), según datos de un extenso registro japonés publicado en Internet el pasado 1 de marzo de 2012, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology. No obstante, estos mismos resultados no pueden aplicarse a los stents de metal desnudo (SMD), lo cual nos dice que hay distintos mecanismos de re-estenosis en función de uno u otro dispositivo
Investigadores dirigidos por el Dr. Yoshihisa Nakagawa, del Hospital Tenri (Tenri, Japón) analizaron a 10.221 pacientes de la Cohorte 2 del registro de PCI/CABG CREDO-Kyoto (Estudio de Resultados de Revascularización Coronaria en Kioto) a quienes se implantó sólo un SLS (n = 5.029) o un SMD (n = 5.192) de 2005 a 2007. En cada brazo, los pacientes fueron aleatorizados atendiendo a si recibieron estatinas cuando recibieron el alta hospitalaria. Se hizo un seguimiento de los sujetos durante 4 años para determinar los efectos sobre la re-estenosis precoz y tardía.
Durante todo el período de estudio, la RLD fue menor en aquellos pacientes que recibieron un SLS comparado con aquellos que recibieron un SMD (14.8% frente al 24.5%; P < 0.0001). Aunque también fue así para la RLD precoz (≤ 1 año; 7.8% frente al 22.2%; P < 0.0001), el SMD demostró ser superior para la RLD tardía (> 1 año; 3.0% con SMD frente al 7.7% con SLS; P < 0.0001).
Tras el ajuste, el SLS se asoció tanto a una RLD precoz más baja (CRI 0.31; IC del 95% 0.26-0.36; P < 0.0001) como a una RLD tardía más alta (CRI 1.63; IC del 95% 1.15-2.31; P = 0.006).
Los Beneficios de las Estatinas se Sintieron en todos los Pacientes a quienes se Implantó un Stent
Al cabo de 4 años, dentro del brazo del SMD, los pacientes que recibieron estatinas (n = 2.576) arrojaron índices más bajos de muerte por todas las causas (8.1% frente al 12.6%; P < 0.0001), muerte cardiovascular (3.5% frente al 5.9%; P < 0.0001) y ACV (3.8% frente al 5.6%; P = 0.01) que los pacientes que no recibieron estatinas (n = 2.616), mientras que los índices de trombosis del stent definitiva (1.7% frente al 2.0%; P = 0.37), RLD (23.4% frente al 25.4%; P = 0.15), revascularización del vaso diana (RVD) (27.9% vs. 29.6%; P = 0.24) y otros resultados fueron equivalentes.
Al cabo de 4 años, los pacientes del brazo del SLS que recibieron estatinas arrojaron índices más bajos de muerte por todas las causas (7.9% frente al 13.1%; P < 0.0001) y muerte cardiovascular (3.7% frente al 7.3%; P < 0.0001) que los pacientes del brazo del SLS que no recibieron dicha medicación. Los pacientes de brazo del SLS también arrojaron índices más bajos de RLD, RLD condicionada clínicamente y otros tantos indicadores de revascularización, si bien la diferencia en la trombosis definitiva del stent fue irrelevante a nivel estadístico (gráfico 1).
Gráfico 1. Episodios a los 4 Años en Pacientes SLS dependiendo del Uso de Estatinas
|
Con Estatinas |
Sin Estatinas |
Valor P |
RLD |
13.3% |
16.7% |
0.03 |
RLD Condicionada Clínicamente |
5.7% |
8.9% |
0.002 |
RVD |
18.8% |
23.3% |
0.04 |
Revascularización de la Lesión No Diana |
17.5% |
22.4% |
0.03 |
Revascularización de Cualquier Coronaria |
26.2% |
31.3% |
0.04 |
Trombosis del Stent Definitiva |
1.0% |
1.4% |
0.06 |
Al cabo de 1 año, cuando se analizó la LRD precoz y tardía, las estatinas fueron irrelevantes se tratara de uno u otro stent. No obstante, entre el primer y cuarto años, los pacientes SLS que recibieron estatinas experimentaron un descenso de los índices de RLD (gráfico 2).
Gráfico 2. RLD Precoz y Tardía según el Tipo de Stent y las Estatinas
|
Con Estatinas |
Sin Estatinas |
Valor P |
SLS RLD Precoz RLD Tardía |
7.6% 6.1% |
7.9% 9.6% |
0.66 0.002 |
SMD RLD Precoz RLD Tardía |
21.5% 2.6% |
22.8% 3.3% |
0.21 0.38 |
Tras ajustar por factores de confusión, el uso de estatinas se asoció a un menor riesgo de RLD en pacientes SLS (CRI ajustado 0.73; IC del 95% 0.54-0.98; P = 0.04), si bien este no fue el caso en pacientes SMD (CRI ajustado 0.74; IC del 95% 0.46-1.20; P = 0.23).
Los resultados, según los autores, sugieren que los mecanismos que subyacen en la re-estenosis difieren dependiendo de si se trata de un SMD o de un SLS. En especial, la re-estenosis tardía con los SLD podría derivar de varios factores, incluida la inflamación, que se cree ocurre por los recubrimientos de polímero, la disfunción endotelial a largo plazo mediante la proliferación de células musculares lisas así como por la re-endotelización tardía. “En líneas generales, la curación tardía inducida por SLF podría inducir una inflamación sostenida y acelerar la aterosclerosis, lo cual, a su vez, podría ser la causa de la RLD tardía,” aseguran.
Como tales, las estatinas podrían reducir la RLD tardía en los pacientes SLF gracias a efectos pleyotrópicos tales como anti-inflamación, una mejor disfunción endotelial y efectos antiateroscleróticos, que incluso podrían darse en sitios donde no se implanta el stent, tal y como evidenció el menor índice de no-RLD observado en el brazo SLS. Como se piensa que tanto la inflamación como la disfunción endotelial juegan un papel menos importante en los puntos del SMD, las estatinas podrían no resultar tan efectivas a la hora de reducir la RLD tardía en estos pacientes, sugieren los autores.
Se Alaba a las Estatinas pero están Infrautilizadas
Por lo general, subrayan, “Las estatinas deberían de administrarse a todo paciente que se someta a una PCI, aunque el uso de estatinas no se asocie a un índice más bajo de efectos secundarios a los puntos del SLD.” No obstante, a pesar de aceptar las estatinas como una importante terapia preventiva secundaria, en el estudio, sólo se recetaron la mitad de las veces tras el alta hospitalaria.
En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Dennis T. Ko, de la Universidad de Toronto (Toronto, Canadá), aseguró que ese punto era “un mensaje importante,” aunque el grado de infrautilización podría ser endémico de la población japonesa. “En Norteamérica, el uso de las estatinas tras una angioplastia es, probablemente, más alto. En Ontario (Canadá), nuestras cifras oscilan entre el 70% y el 75%,” dijo. “Por eso las estatinas probablemente se infrautilicen, en Kioto, tras una angioplastia y quizá se usen, también menos de lo debido, en Norteamérica.”
El Dr. Ko también coincidió en señalar que tiene sentido que las estatinas influyan más a largo plazo en la re-estenosis con SLD, no así con SMD. “Los SMD cicatrizan muy rápido por lo que no se aprecia demasiada inflamación tras un período de tiempo muy corto,” dijo. “Para los SLD, quizá el proceso inflamatorio continúe porque la arteria tarda más en cicatrizar, de ahí que las estatinas influyan, de algún modo, a largo plazo.”
Dudas sobre la Potencia y la Dosis
Un importante contratiempo es que el estudio no especificó el tipo de estatinas que se utilizaron. “La potencia de las estatinas varía notablemente de unas a otras,” concluyó el Dr. Ko. “No es lo mismo unas u otras. Las estatinas utilizadas en este estudio podrían ser distintas de las que se utilizan en Norteamérica.”
Si futuras investigaciones demuestran que las estatinas son efectivas para reducir los efectos secundarios tardíos de pacientes SLF, “la administración de dosis más altas de estatinas sería una opción razonable para pacientes de alto riesgo de sufrir efectos secundarios tardíos tras la implantación de un SLD,” concluyen los autores.
Aquí, el Dr. Ko fue más cauto, si cabe. “Es difícil saber el impacto que tiene la dosis en la RLD,” dijo. “Si hablamos de dosis, la gente no tiene claro si es lo mismo 10, 20, o 30 mg.”
En resumen, aunque el Dr. Ko dijo que espera información más específica de cómo afectan las estatinas a la RLD tardía, la mayoría seguirá abogando por administrar estos fármacos a todos aquellos pacientes que sean sometidos a una PCI. “Para la mayoría de cardiólogos y pacientes, se acepta que las estatinas son beneficiosas si bien sólo el 50% de los pacientes las toman, o lo que es lo mismo, las estamos recetando muy poco.” Concluyó.
Fuente:
Natsuaki M, Nakagawa Y, Morimoto T, et al. Impact of statin therapy on late target lesion revascularization after sirolimus-eluting stent implantation (from the CREDO-Kyoto Registry Cohort-2). Am J Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Nakagawa no declaró conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Ko reports no declaró conflicto de interés económico alguno.
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Jason R. Kahn, the former News Editor of TCTMD, worked at CRF for 11 years until his death in 2014…
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