Las Estrategias Hospitalarias son capaces de Reducir las Tasas de Mortalidad por IAM aunque son pocos los hospitales que las Ponen en Práctica
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Fomentar la resolución creativa de problemas, aumentar la comunicación médico-equipo de apoyo y limitar la capacitación en varias áreas de las enfermeras puede ayudar a mejorar los resultados de aquellos pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM), según un estudio transversal de hospitales de cuidados intensivos de EE.UU. En cualquier caso el estudio, publicado el pasado 1 de mayo de 2012 en Archives of Internal Medicine dice que son muy pocos los hospitales que, a día de hoy, utilizan estas estrategias.
Investigadores dirigidos por la Dra. Elizabeth H. Bradley, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale (New Haven, CT), encuestaron a 537 hospitales y utilizaron datos de los Centro de Servicios de Medicare y Medicaid para evaluar el nexo que existía entre las estrategias hospitalarias y las tasas de mortalidad ajustadas por riesgo. Todos los hospitales arrojaban un volumen anualizado de IAM de, como mínimo, 25 pacientes.
La encuesta basada en la web incluyó información de pacientes hospitalizados por IAM desde enero de 2008 hasta diciembre de 2009. Entre las áreas por las que preguntó la encuesta estaban las siguientes:
- Prácticas y protocolos hospitalarios
- Compromiso de la dirección del hospital
- Comunicación y coordinación entre los distintos grupos
- Presencia de un personal amplio y experimentado
- Resolución de problemas y aprendizaje
Las Estrategias Clave Reducen la Mortalidad a los 30 Días
La tasas medias de mortalidad estandarizada por riesgos, al cabo de 30 días, fueron de 15.4%. En el análisis multivariado, 5 estrategias organizativas basadas en los hospitales se asociaron a menores tasas de mortalidad ajustada por riesgo (gráfico 1).
Gráfico 1.Estrategias Efectivas Basadas en los Hospitales
Estrategias |
Descenso de la Tasa de Mortalidad |
Mantener reuniones mensuales entre el equipo médico del hospital y los servicios de urgencias para revisar casos de IAM |
0.70% |
Tener siempre cerca a los cardiólogos |
0.54% |
Fomentar un ambiente organizativo en el que se anime a los médicos a resolver los problemas de un modo creativo |
0.84% |
No contar con enfermeras capacitadas en diferentes procedentes de las unidades de cuidados intensivos para el laboratorio de cateterismos |
0.44% |
Contar con médicos y enfermeras especialistas y no sólo con enfermeras |
0.88% |
Los hospitales que tenían enfermeras especializadas sólo en atención de IAM eran los que tenían las tasas más altas de mortalidad estandarizada por riesgos comparados con aquellos hospitales en los que el manejo de los IAM dependía del médico y la enfermera (P = 0.002), sólo del médico (P = 0.033) y de ninguno de estos (P = 0.015). Los hospitales que tenían médicos y enfermeras líderes en el campo del manejo del IAM eran los hospitales que tenían las tasas de mortalidad ajustada por riesgos más bajas de todas (15.1%), mientras el 7% de los hospitales que sólo tenían enfermeras ayudantes eran los que tenían las tasas más altas (16.2%)
La influencia positiva de las estrategias tuvo lugar con independencia del estado de formación del hospital, la región geográfica y el volumen de IAM gestionados. Aunque menos del 10% de los hospitales dijeron poner en práctica, al menos, 4 de estas estrategias, las tasas de mortalidad ajustadas por riesgos, a los 30 días, se redujeron cuantas más estrategias se pusieron en práctica (gráfico 2).
Gráfico 2. Tasa de Mortalidad a los 30 Días según las Estrategias Utilizadas
Número de Estrategias |
Mortalidad Ajustada por Riesgos (IC del 95%) |
0 |
15.9% (15.2-16.5%) |
1 |
16.0% (15.8-26.3%) |
2 |
15.7% (15.5-16.0%) |
3 |
15.2% (15.0-15.5%) |
4 |
15.2% (14.9-15.6%) |
5 |
14.3% (13.0-15.5%) |
En un análisis secundario, los hospitales cuyos farmacéuticos realizaban rondas entre todos aquellos pacientes que habían sufrido un IAM arrojaban tasas de mortalidad ajustada por riesgos más bajas (P < 0.025) que aquellos hospitales cuyos farmacéuticos no tenían un papel específico. En este modelo, el estado de formación del hospital, de la región geográfica y del volumen de IAM gestionados sí atenuó los efectos de las enfermeras capacitadas en diferentes áreas, fomentando al mismo tiempo, la resolución creativa de problemas por parte del personal médico (P > 0.10).
“Investigaciones anteriores han revelado que incluir a los farmacéuticos en las rondas interdisciplinares puede aumentar la adherencia a importantes indicadores de la calidad, reducir la duración de la estancia hospitalaria y de las interacciones farmacológicas y mejorar la calidad de la atención sanitaria,” aseguran los autores del estudio. “A pesar de estos beneficios, sólo aproximadamente el 35% de los hospitales de nuestros estudio confirmó que sus farmacéuticos hicieron rondas entre pacientes que habían sufrido un IAM.”
El efecto negativo de las enfermeras capacitadas en diferentes áreas, concluye, podría deberse a la “inadecuada especialización en enfermería de cuidados críticos, así como a efectos no buscados de lo que podría ser una estrategia hospitalaria que ahorrase costes.”
¿Pueden Resolverse los Problemas Organizativos?
Según los autores, el estudio demuestra un claro nexo estadístico entre distintos aspectos del entorno organizativo y las tasas de mortalidad. En concreto, los hallazgos revelan que la resolución de problemas junto a una comunicación y coordinación efectivas, identificadas previamente como aspectos esenciales de la mejora de la calidad, son elementos importantes para mantener una tasa de mortalidad baja en pacientes que han sufrido un IAM.
No obstante, en un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Frank Davidoff, del Instituto para la Mejora de la Asistencia Sanitaria (Wethersfield, CT), se pregunta cómo justificar el amplio número de procesos que operan en cada organización así como las innumerables combinaciones de soluciones que podrían existir a niveles locales.
“Dicho de otro modo, sencillamente no existen ‘balas de plata,’” asegura el Dr. Davidoff. “Además, visto de este modo, el contexto organizativo se convierte en una ‘propiedad emergente’ de la web de las relaciones, en organizaciones, entre personas, eventos, tecnologías y entornos, una imagen cambiante que ha cambiado y vuelto a cambiar con el paso del tiempo, más que una imagen fija de la vida de las estructuras.”
Siempre Hay Margen de Mejora
En entrevista telefónica concedida a TCTMD, la Dra, Marian C. Hawkey, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que tomar conciencia de la eficacia de estas estrategias debería de hacer que más hospitales empezasen a ponerlas en práctica, si no lo han hecho ya.
“Si un centro no puede cumplir alguno de estos requisitos por cuestiones tales como las infraestructuras, eso es otra cuestión, pero esa es la razón por la que las directrices y las recomendaciones son importantes,” dijo. “Ofrecen un marco desde el que trabajar. ¿Habrá cosas que serán, siempre, imposibles de lograr? Por supuesto. Pero lo que deberíamos hacer es intentarlo todo antes de decir que no podemos lograrlo.”
Hawkey dijo que hace falta seguir investigando para entender si le capacitación en diferentes áreas, de las enfermeras, es perjudicial porque no se están siguiendo determinadas prácticas específicas de los laboratorios de cateterismo o por cualquier otra cuestión.
“Es difícil saber qué significa exactamente a qué nos referimos cuando hablamos de capacitación en varios campos,” dijo. “En determinados casos podría significar pasar a enfermeras al laboratorio de cateterismo para cubrir determinadas carencias de personal o bien aludir a un proceso mucho más formal de formación. Si bien es cierto que las enfermeras de cuidados críticos son muy expertas en diferentes técnicas y prácticas, el laboratorio de cateterismo es un entorno muy específico así que sería importante saber que ocurrió que pudo ser responsable de este abismo.”
El hallazgo de una mortalidad hospitalaria más alta en hospitales en los que las enfermeras sólo actúan en calidad de ayudantes en el manejo de los IAM probablemente sea el objetivo, concluyó la Sra. Hawkey, no porque las enfermeras sean incapaces de propiciar el cambio sino porque, quizá, no cuenten con el suficiente apoyo de liderazgo médico en dichos entornos.
Fuentes:
1. Bradley EH, Curry LA, Spatz ES, et al. Hospital strategies for reducing risk-standardized mortality rates in acute myocardial infarction. Ann Intern Med. 2012;156:618-626.
2. Davidoff F. Is every defect really a treasure? Ann Intern Med. 2012;156:664-665.
Declaraciones:
- Este estudio está copatrocinado por subvenciones de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Sanitaria, la United Health Foundation y el Commonwealth Fund.
- Los Dres. Bradley, Davidoff y Hawkey no declararon conflicto de interés económico alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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