Las Evidencias No Avalan Someterse de Forma Generalizada a Cribados mediante ECG en Atletas Jóvenes

Someter a atletas jóvenes a cribados con un electrocardiograma (ECG) en reposo no está recomendado dado que la efectividad de tiene dicha prueba en la minimización del riesgo de muerte cardíaca no ha podido sustanciarse, según los investigadores que hicieron una nueva revisión de la literatura médica.

El potencial del cribado mediante ECG para reducir la muerte súbita es, casi con toda probabilidad, dado el bajo índice de detección y la eficacia incierta de tratar patologías cardiovasculares identificadas en sujetos asintomáticos, concluyen.

Hablando con TCTMD, el investigador principal Dr. Hans Van Brabandt (Centro belga de Asistencia Sanitaria, Bruselas) dijo que la muerte cardíaca súbita es rara y que este pequeño riesgo que se corre ha de aceptarse dados los beneficios, a nivel general, que aporta hacer ejercicio físico y participar en competiciones deportivas..

“Yo a los belgas les digo que esto es como conducir un coche,” dijo Van Brabandt. “Sabemos que conduciendo hay una pequeña probabilidad de morir en un accidente pero los beneficios de conducir son tantos que aceptamos dicho riesgo. Todos conducimos y todos aceptamos que hay un pequeño riesgo de muerte implícito. Con el deporte, es lo mismo.”

La revisión se publicó el pasado 20 de abril de 2016 en el BMJ.

Mucho Debate sobre el Cribado mediante ECG

Participar en cribados mediante ECG para descartar anomalías cardiovasculares que pudiesen desencadenar muerte súbita en atletas jóvenes sigue siendo un tema controvertido, y los organismos regulatorios ofrecen diferentes recomendaciones a este respecto.

En EE.UU, tanto la Asociación Americana del Corazón (AHA) como el Colegio Americano de Cardiología (ACC) no recomiendan el uso de ECG para realizar cribados cardiovasculares en atletas y prefieren, en cambio, fiarse de los antecedentes familiares y de los exámenes físicos. La Asociación Nacional de Atletas Universitarios (NCAA) publicó recientemente un informe con las recomendaciones de un grupo de trabajo multidisciplinar, que incluyó la colaboración de AHA y ACC y que concluyó que ni la “base de conocimientos” que tenemos ni la “infraestructura” son adecuadas como para recomendar cribados ECG para todos los atletas. Ofrecen un marco que recomiendan seguir a las universidades si deciden, no obstante, de forma independiente, realizar cribados mediante ECG.

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC), por otro lado, recomienda el uso de ECG de 12 derivaciones como parte del proceso de cribado, aunque Italia e Israel son los únicos países en los que es obligatorio. Varias organizaciones deportivas, incluido el Comité Olímpico Internacional (COI) y la Federación Internacional de Fútbol Asociación (FIFA), recomiendan someter a los atletas a cribados con ECG de 12 derivaciones para la detección de anomalías cardíacas.

El debate sobre la pre-participación en cribados con ECG se originó en un influyente estudio de 2006 publicado en el Journal of the American Medical Association por investigadores italianos que confirmaron un gran descenso de las muertes cardíacas súbitas en la región del Veneto. Tras la implementación de un programa de cribado obligatorio, a nivel nacional, pre-participación en competiciones deportivas. Durante 26 años, los cribados para descartar muertes cardíacas súbitas se fueron reduciendo en casi un 89%, según el estudio.

La revisión belga, que se llevó a cabo por las autoridades sanitarias de este país, es un intento por abordar el tema, todavía, no resuelto de los cribados pre-participación con el uso de ECG.

“Nadie sabe si se deriva o no beneficio alguno,” dijo Van Brabandt. “No lo sabemos y quizá nunca lo sepamos. Es una pena que cuando los italianos empezaron con los cribados obligatorios allá por la década de 1970 no empezaran, también, con un ensayo aleatorizado. Por ejemplo, aleatorizando diferentes regiones italianas a cribados obligatorios y no obligatorios. Si lo hubiesen hecho, quizá sabríamos, hoy, si los cribados reducen, o no, las muertes cardíacas súbitas. A día de hoy, ya es tarde para hacer un ensayo aleatorizado.”

El problema de la muerte cardíaca súbita en atletas jóvenes está plagado de emociones, añadió, lo cual hace la aleatorización casi imposible. Desde un punto de vista ético, es poco probable encontrar padres dispuestos a aleatorizar a sus hijos en un estudio que no incluya ECG. Además, la muerte cardíaca súbita es un episodio muy raro en atletas jóvenes.

Los investigadores aseguran que los trastornos cardíacos genéticos y adquiridos raros que pueden provocar muerte cardíaca súbita se dan en, aproximadamente el 0.3% de la población. Algunos de estos sujetos pueden desarrollar síntomas como desmayos o mareos pero la mayoría llevan una vida normal. En atletas jóvenes con cardiopatías no reconocidas, la muerte cardíaca súbita será la primera y única manifestación de su enfermedad en el 1% de los casos. La cardiomiopatía hipertrófica, la causa subyacente más habitual de muerte cardíaca súbita en atletas jóvenes se cree que ocurre en 0.5-1.0 de cada 1.000.000 sujetos.

Teniendo en cuenta que la muerte cardíaca súbita atribuible a patologías cardiovasculares subyacentes se considerada un fenómeno que ocurre con poca frecuencia, los cribados generalizados también pueden resultar perjudiciales, dijo Van Brabandt.

“Hemos analizado la literatura médica y hemos visto que en el 30% de los cribados, incluida la historia, los exámenes físicos y los electrocardiogramas, el médico que realiza los cribados tendrá que decidir si algo que va mal. Si empezamos con 100 personas, 30 tendrán que acudir a un cardiólogo para nueva revisión.”

De ese 30%, a la mayoría se le permitirá participar en competiciones deportivas con solo una o dos visitas al cardiólogo. No obstante, siempre habrá “miles que seguirán con dudas,” dijo Van Brabandt, aludiendo a aquellos sujetos cuyos problemas subyacentes no puedan resolverse. Dijo que, aproximadamente, al 2% de los sujetos cribados en Italia no se les autoriza a que vuelvan a competir de por vida según las lecturas de sus ECG, “lo cual supone un perjuicio enorme porque tiene un impacto en ellos de por vida, no solo en lo que a participar en competiciones deportivas se refiere, sino en lo que a las implicaciones médicas hace referencia,” dijo a TCTMD.

Aaron Baggish (Hospital General de Massachusetts, Boston, MA), un cardiólogo especializado tanto en función renal como en cardiopatías de sujetos atléticos dijo que probablemente este debate se perpetúe durante un tiempo. Los datos que necesitamos para responder a esta cuestión, evidencias concluyentes de que los cribados obligatorios con ECG influyen en la incidencia de la muerte cardíaca súbita, no están disponibles de momento y probablemente nunca lo estén teniendo en cuenta tanto el bajo índice de episodios como los enormes costes e infraestructuras necesarios para la realización de un estudio de estas características.

Incluso las bases de datos observacionales existentes como las de Israel e Italia, tienen fallos, lo que hace imposible interpretarlas, dijo Baggish.

“Una de las cosas que hemos de aceptar es que no importa cómo hagamos los cribamos, jamás serán perfectos,” dijo a TCTMD. “Nunca vamos a poder erradicar este problema. Hacer cribados probablemente sea mejor que no hacerlos, pero tienen el inconveniente de que hay que hacerlos bien. Yo me siento muy cómodo diciendo que no me cabe ninguna duda de que un cribado mal realizado hace más mal que bien. Y eso se puede aplicar a otras técnicas, con independencia de los antecedentes familiares, del electrocardiograma o cualquier otra cosa que aportemos al arsenal de cribado. Si no sabemos hacerlo bien y si no tenemos los recursos apropiados, haremos más mal que bien.”

Tanto una historia como un examen físico mal hechos pueden generar tantos falsos positivos como un ECG mal interpretado, añadió.

Estando Más Concienciados. Buscando Síntomas

En un editorial que acompaña al informe belga, los Dres. Christopher Semsarian y Jodie Ingles (Universidad de Sydney, Australia) aluden a un análisis anterior costes-beneficios que reveló que  habría que someter a cribados a 33.000 atletas jóvenes (< 35 años) para salvar una sola vida a un coste de 1.32 millones de dólares norteamericanos. Al igual que Van Brabandt, aseguran que las pruebas que dan falso positivo provocan los mismos daños psicológicos que el hecho de ser apartado temporal o permanentemente de competiciones deportivas, además de la carga económica que supone realizar nuevas pruebas e investigaciones médicas.

Al margen de los cribados, los editorialistas afirman que la educación podría jugar un papel importante, de tal forma que aumentase la concienciación entre médicos de atención primaria para buscar y descartar síntomas pasados por alto con anterioridad. Una pequeña proporción de pacientes podrían sufrir síncopes inexplicables o tener antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular o de muerte cardíaca, lo cual podría, a su vez, propiciar una derivación al cardiólogo para ser sometido a más evaluaciones, afirman.

Aseguran que a nivel de la comunidad, garantizar la formación en reanimación cardiopulmonar, sobre todo de entrenadores y jugadores, y contar con desfibriladores automáticos en instalaciones deportivas, aumenta las posibilidades de supervivencia tras sufrir una parada cardíaca.

El Dr. Richard Kovacs (Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana, Indianapolis), que, recientemente, fue el responsable de los criterios de idoneidad y exclusión para atletas, dijo que la polémica que rodea al cribado mediante ECG suele darse a nivel comunitario, sobre todo cuando una comunidad sufre una tragedia, como por ejemplo, que uno de sus atletas fallezca de muerte súbita en el terreno de juego. Para evitar futuras tragedias, las comunidades bien intencionadas siempre querrán incorporar los ECG como parte del proceso de realización de cribados, dijo.

“Es tan sumamente contraintuitivo,” dijo Kovacs a TCTMD, refiriéndose a la muerte de un atleta joven y aparentemente sano. Desgraciadamente, la muerte súbita, aunque es un episodio raro, seguirá ocurriendo y los cribados no puede evitar que ocurran todos los episodios. “Hay que aproximarse a esto desde el prisma de un estadista,” dijo Kovacs. “Es una cuestión de probabilidades. Decir que no volverá a ocurrir no es la mejor actitud posible.”

En la actualidad, la AHA asegura que los ECG podría “considerarse” como parte del cribado en una población relativamente pequeña de pacientes, institutos, universidades o comunidades, siempre y cuando un médico forme parte del equipo y se tengan las suficientes medidas de control de seguridad (clase IIb nivel de evidencia C). No obstante, tal y como puso de manifiesto Kovacs, el objetivo de los médicos es, en primer lugar, “no dañar” y los cribados, a pesar de las buenísimas intenciones que los rodean, pueden terminar alejando, innecesariamente, a un atleta de su deporte favorito y enterrando, innecesariamente, muchas carreras deportivas.

La Implicación del Gobierno del Reino Unido

Cabe destacar que los investigadores belgas se pusieron en contacto con el grupo italiano que publicó el estudio principal, el equipo belga solicitó más datos, primero en junio de 2014 pero los investigadores italianos, incluido el Dr. Domenico Corrado (Universidad de Padua, Italia), les dijeron que los datos de seguimiento estaban siendo objeto de análisis, en la actualidad, y que todavía no habían podido preparar un informe actualizado. Van Brabandt dijo que se pusieron en contacto con ellos por segunda vez, en enero de 2015, pero que no han vuelto a saber nada más de ellos.

“Deben de tener un montón de datos,” dijo a TCTMD. “Desde la década de 1970, en toda Italia, han publicado un solo estudio.” Van Brabandt se quejó de que los investigadores del estudio italiano no han hecho otra cosa que repetir sus resultados “en cada congreso y en cada reunión,” y que tienen la obligación ética de dar más datos al respecto.

En 2015, investigadores del Reino Unido también intentaron obtener datos adicionales del programa italiano de cribados, pero desde un enfoque mucho más formal. Jeremy Hunt, secretario de estado de salud de Inglaterra, hizo una solicitud formal a Beatrice Lorenzin,  ministra italiana de salud, solicitando la aportación de datos adicionales al Comité Nacional británico de Cribados, pero como publicó BMJ, no recibió la información solicitada.

Fuentes:

• Van Brabandt H, Desomer A, Gerkens S, Neyt M. Harms and benefits of screening young people to prevent sudden cardiac death. BMJ 2016; Epub ahead of print.
• Semsarian C, Ingles J. Preventing sudden cardiac death in athletes. BMJ 2016; Epub ahead of print.
• Cohen D. Data on benefits of screening for sudden cardiac death are withheld. BMJ 2016; Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Ni autores ni editorialistas declararon conflicto de interés alguno.

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