Las Fracturas del Stent Persisten en los Dispositivos de Nueva Generación

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Aunque alabados por sus perfiles de seguridad y eficacia, los stents liberadores de everolimus (SLE) siguen teniendo un índice bajo de fractura del dispositivo, según un estudio publicado en Internet el pasado 25 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions. Estas roturas, aunque raras, aumentan notablemente la posibilidad de sufrir episodios adversos.

Investigadores dirigidos por el Dr. Shoichi Kuramitsu, del Kokura Memorial Hospital (Kitakyushu, Japón), analizaron a 1.035 patients (1.339 lesiones) que recibieron un dispositivo SLE (Xience V/Promus; Abbott Vascular/Boston Scientific) en 2 centros japoneses. Todos fueron sometidos a una angiografía de seguimiento 6-9 meses después de la intervención. Casi todos los pacientes (97.5%) tenían angina estable y casi las ¾ partes (72.1%), enfermedad de un único vaso.

La fractura del stent ocurrió en 39 lesiones (2.9%) y 39 pacientes (3.8%). Más de la mitad (53.8%) eran fracturas tipo 2 y ¼ parte (25.6%) fracturas tipo 3, y unas cuantas (2.6%) fracturas tipo 4. Dos terceras partes de las fracturas del stent (66.7%) se localizaron en la porción media, localizándose menos fracturas en las porciones proximal y superpuesta (15.4% para cada una) o en la porción distal (26%).

El índice MACE al cabo de 9 meses fue más alto en pacientes con fractura del stent que en aquellos que no experimentaron esta complicación, principalmente por índices más altos de IM, revascularización de la lesión diana (RLD) y trombosis del stent (tabla 1).

Tabla 1. MACE 9 Meses después de Colocar un SLE

^a Muerte cardíaca, IM, RLD condicinada clínicamente y trombosis del stent.

La diferencia en la RLD estuvo condicionada por intervenciones coronarias percutáneas (PCI) (el 25.6% con fracturas del stent frente al 1.3% sin dichas fracturas; P < 0.001); entre tanto, la necesidad de CABG, fue similar entre uno y otro grupo (0 frente a 0.7%; P = sin valor estadístico). Tampoco se observó diferencia alguna en la trombosis precoz del stent (0 frente a 0.3%; P = sin valor estadístico). Todos los casos de trombosis del stent fueron definitivos; ninguno probable.

Además, la re-estenosis intra stent ocurrió más frecuentemente en aquellas lesiones que experimentaron fractura del stent que en aquellas que no lo hicieron (71.8% frente al 4.9%; P < 0.001). En el grupo de fractura, la re-estenosis intra stent se observó en todos los puntos de fractura de todas las lesiones afectadas.

En el análisis multivariable, los predictores independientes de trombosis del stent tras la colocación de un SLE fueron: el movimiento rotatorio, la localización ostial del stent, la tortuosidad y la calficiación (tabla 2).

Tabla 2. Predictores Independientes de Fractura del Stent

Los autores del estudio advierten que los SLE son una clase de stents liberadores de fármacos (SLF) de nueva generación de filamento fino que cuentan con una plataforma flexible de cromo cobalto que “se espera, evite posibles fracturas del stent.”

En cualquier caso, añaden los investigadores, el índice de fractura del stent del presente estudio coincide con los índices observados en pacientes que recibieron stents liberadores de sirolimus (4.1%) y stents liberadores de paclitaxel (1.3) en los mismos centros durante el mismo período de tiempo.

En lo que al mecanismo se refiere, el Dr. Kuramitsu y sus colegas advierten que 3 de 39 casos de fractura del stent fueron el resultado de deformaciones longitudinales del stent, reconocidas en fracturas angiográficas tipo 2 mediante ecografía intravascular (IVUS). “Así pues, la deformación longitudinal podría ser uno de los mecanismos subyacentes a la fractura del stent en SLF de filamento fino,” aseguran. “En cualquier caso, algunas fracturas del stent son inevitables, incluso en SLE.”

Lo más importante, subrayan, son las consencuencias que tiene una fractura de stent, es decir, los mayores índices de MACE, RLD y trombosis del stent. “Por eso necesitamos mejores diseños de stents y mejores materiales que eviten la ocurrencia de fracturas del stent,” que los autores denominan “complicaciones raras pero toda una amenaza en potencia para la vida del paciente.” En particular, advierten que “la integridad longitudinal del stent podría ser un parámetro clave en el desarrollo de SLF de última generación.”

¿Las Fracturas de los Stents son Inevitables?

En entrevista telefónica con TCMTD, el Dr. David E. Kandzari, del Instituto Cardíaco Piedmont (Atlanta, GA), coincidió en que la fractura del stent, aunque rara, podría ser un factor vital. “Estoy convencido y el problema es que no sabemos cuál es la verdadera frecuencia de su incidencia a menos que los pacientes se sometan a vigilancia angiográfica rutinaria,” dijo. “Aún en ese caso, con los SLF más modernos cuyos filamentos tienen un grosor más fino, es cada vez más difícil indentificar fracturas del stent, al menos, mediante fluroscopia ya que los propios stents son cada vez más difíciles de ver.”

En cualquier caso, los resultados no quieren decir que “ocurran fracturas en todos los tipos de stent algo que, de hecho, ahora hemos visto en ensayos clínicos de SLF con casi todos los SLF,” dijo el Dr. Kandzari. “En este estudio, como en otros, cuanto mayor es la complejidad de la lesión, mayor es la probabilidad de fractura del stent lo cual nos dice, al menos hasta ahora, que aunque, indiscutiblemente, los stents han evolucionado hasta ofrecernos mejores resultados, la plataforma del stent no lo ha hecho.”

Advirtió que en el presente estudio, resulta difícil determinar cuántas fracturas se debieron al propio stent o a los patrones japoneses de práctica, que se caracterizan por intervenciones largas y enfermedades complejas, con pacientes que acuden, rutinariamente, a monitorización angiográfica.

En cualquier caso, los índices de fractura de los actuales SLF podrían ser una oportunidad no buscada para emplear otra tecnología: los stents bioabsorbibles. Una reciente investigación revela, según el Dr. Kandzari, “que con esta tecnología se preserva la angulación de la arteria, que no se distorsiona tras la colocación de un stent bioabsorbible, permitiendo, quizá, un contorno más natural del vaso que lo que se consigue distorsionando la arquitectura en busca de más luz podría; una tecnología que, con el paso del tiempo, podría ser mejor que un stent mucho más rígido y metálico.”

 

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Fuente:
Kuramitsu S, Iwabuchi M, Haraguchi T, et al. Incidence and clinical impact of stent fracture after everolimus-eluting stent implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El Dr. Kuramitsu no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Kandzari dijo haber recibido una subvención para su investigación de Abbott Vascular, Boston Scientific y Medtronic y ser consultor de Boston Scientific y Medtronic.

 

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