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En las lesiones intermedias, los indicadores angiográficos de una severidad en la estenosis > 50% no concuerdan con el valor convencional de la reserva fraccional de flujo (FFR) en la predicción de la isquemia en casi 1/3 parte de los casos, según los hallazgos que se desprende de una serie grande publicada en Internet el pasado 18 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en el European Heart Journal. Además, este desacuerdo se ve acentuado por ciertas características tanto del paciente como de la lesión y es más crítico en las estenosis de tronco coronario izdo.

El Dr. Bernard De Bruyne, y sus colegas del Centro Cardiovascular Aalst (Aalst, Bélgica), analizaron los datos de 4.086 estenosis coronarias de 2.986 pacientes no seleccionados con, al menos, la lesión estable de severidad angiográfica intermedia (estenosis del 30-70%). Todos los pacientes fueron sometidos a QCA (angiografía coronaria cuantitativa) y FFR en, al menos, una estenosis, en su centro, entre septiembre de 1999 y diciembre de 2011.

Para toda la cohorte, el valor medio de la FFR fue 0.82, el diámetro angiográfico de la estenosis estuvo en torno al 48% y el diámetro mínimo de la luz (DML) fue igual a 1.40 mm.

‘Modesta’ Correlación General 

En líneas generales, la correlación observada entre el diámetro de estenosis y la FFR fue modesta, aunque importante (-0.38; IC del 95% -0.41 to -0.36; P < 0.001), con una marcada dispersión/difusión alrededor de la línea de regresión. Un diámetro de estenosis ≥ 50% identificó, correctamente, un valor FFR positivo (≤ 0.80, indicativo de isquemia que precisó revascularización) con una sensibilidad del 61% (IC del 95% 59-63%), una especificidad del 67% (IC del 95% 65-69%) y precisión diagnóstica (AUC-área bajo la curva) de 0.64 (IC del 95% 0.56-0.72). También se observó una relación entre el DML y la FFR (AUC 0.45; IC del 95% 0.42-0.47; P < 0.001),

Cuando se analizaron los datos según las características de cada pacientes, 2 rasgos redujeron la capacidad del diámetro de estenosis del 50% de predecir una FFR importante:

• Género masculino frente a femenino (CP-cociente de probabilidades 2.916 frente a CP 4.071; P para interacción = 0.017)
• Diabetes frente a no diabetes (CP 2.589 frente a CP 3.808; P para interacción = 0.005)

En el mismo umbral de diámetro de estenosis, diferentes entornos anatómicos basados en la ubicación (arteria descendente anterior izda, arteria circunfleja o arteria coronaria dcha.), el territorio irrigado (tronco coronario izdo. frente a distal), la longitud de la lesión (≤ 12 mm frente a ≥ 20 mm) y el tamaño del vaso (pequeño, intermedio o grande) revelaron marcadas variaciones en la sensibilidad (rango 35-74%) y la especificidad (rango 58-76%), resultando en una discordancia del 35% en todos los casos. En particular, la precisión diagnóstica fue la más baja de todas con la enfermedad de tronco coronario izdo. (AUC 0.53 (IC del 95% 0.43-0.62).

Resulta interesante que el rendimiento total diagnóstico de la angiografía descendió cuando el valor de corte del diámetro de estenosis se situó en torno al 70% en lugar del 50% (P = 0.004). El índice Youden (un indicador en el que la suma de sensibilidad y especificada está maximizado) desde un diámetro del 50% hasta un diámetro del 70%, descendió de 0.28 a 0.11 para toda la población y reveló un descenso absoluto de 0.16 ± 0.05 en varios subgrupos anatómicos.

Los valores de corte óptimos para el diámetro de estenosis para predecir isquemia (FFR ≤ 0.80) variaron, notablemente, en todos los segmentos del vaso que irrigaban diferentes territorios miocárdicos, siendo el valor más bajo de todos para la ubicación en el tronco coronario izdo., si bien la precisión diagnóstica total fue igual de baja para todas las ubicaciones (tabla 1).

Tabla 1. Potencial Diagnóstico del Porcentaje de Diámetro de Estenosis según Ubicación de la Lesión

“Los presentes datos confirman que, comparada con la FFR, la angiografía coronaria infravalora o sobrevalora la severidad de la estenosis fisiológica en una gran proporción de estenosis intermedias a nivel angiográfico que podrían desencadenar decisiones inapropiadas sobre la realización de revascularizaciones,” aseguran los autores.

Hallazgo de Tronco Coronario Izdo., Nuevo y Crítico

A día de hoy, la existencia de discrepancias entre las predicciones angiográficas y aquellas que atienden a la FFR de la isquemia “no es ninguna sorpresa,” según dijo el Dr. Morton J. Kern, de la Universidad de California, Irvine (Irvine, California), a TCTMD en una entrevista telefónica. “El único contratiempo de este estudio es el hecho de que entre las secciones de las arterias coronarias estudiadas, el tronco coronario izquierdo es el que más discordancias arroja. Los diámetros de estenosis < 50% pueden ser relevantes a nivel funcional, si bien se piensa que este no es el caso. Subraya que esto es un territorio clínico más crítico.”

No obstante, “la dispersión de datos por otros segmentos coronarios es también notable,” añadió. “Por ejemplo, cuando analizas el diámetro porcentual de estenosis para la arteria descendente anterior izda., tus posibilidades de estar por encima, o por debajo, del valor de FFR de 0.8 son 50-50.”

Un importante factor en tales discordancias es el volumen de flujo sanguíneo hacia la masa muscular irrigada por la arteria, dijo el Dr. Kern, que explicó que “un menor estrechamiento puede ser más importante si se encuentra en aquellas lesiones que irrigan grandes territorios miocárdicos.”

El Dr. James K. Min, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), coincidió en que infravalorar, por parte del valor de corte estándar para el diámetro de estenosis, la enfermedad de tronco coronario izdo. es un hallazgo importantísimo del estudio. “Aquellos pacientes que presentan enfermedad de tronco coronario izdo. corren un mayor riesgo de sufrir episodios en el futuro y para nosotros ser capaces de identificar, mejor, a estos pacientes, usando el método hemodinámico, es crítico,” advirtió a TCTMD en entrevista telefónica.

La ventaja de la FFR es que aísla la isquemia de cada estenosis particular, observó el Dr. Min, “lo cual se aleja de los indicadores tradicionales de imágenes mediante perfusión miocárdica, que simplemente representan una métrica combinada de estenosis coronaria epicárdica y enfermedad microvascular. La FFR nos permite precisar en aquello que podemos tratar de forma intervencionista, como por ejemplo, la estenosis que causa la limitaciones de flujo.

El Dr. Min observó que “este es el estudio más largo jamás realizado sobre una comparativa de lesiones mediante valoraciones angiográficas y FFR. Cubre un período que va desde la introducción de la FFR hasta su estado actual y creo que esta consistencia a la hora de demostrar el beneficio de la FFR con el paso del tiempo es importantísimo.”

El Dr. Kern advirtió que aunque, en buena parte, el estudio es, una reiteración de anteriores hallazgos, “a un médico puede llevarle tiempo llegar aceptar ciegamente la importancia de la FFR,” concluyó el Dr. Min que añadió que la, de alguna manera, lenta captación de la FFR se deba, probablemente a múltiples factores, incluidas consideraciones de eficacia de flujo de trabajo y preocupaciones sobre reembolsos.

Toth G, Hamilos M, Pyxaras S, et al. Evolving concepts of angiogram: fractional flow reserve discordances in 4,000 coronary stenoses. Eur Heart J. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. De Bruyne dijo haber recibido honorarios institucionales como consultor de St. Jude Medical.
• El Dr. Min dijo ser consultor de HeartFlow.
• El Dr. Kern dijo ser consulto de St. Jude Medical y Volcano.

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